Thérapie précoce guidée par objectifs et hémodynamique

La thérapie précoce guidée par objectifs (EGDT) repose sur l'idée que, durant les premières heures d'un choc circulatoire, la réanimation devrait être orientée vers des cibles physiologiques explicites – des mesures de perfusion telles que la pression artérielle, la saturation veineuse centrale en oxygène et la clairance du lactate – plutôt que d'être gérée par la seule impression clinique. Ce concept a transformé la prise en charge du choc, puis a fait l'objet d'un cycle d'essais de confirmation majeurs qui ont permis d'affiner les éléments réellement pertinents.

Definition

La thérapie précoce guidée par objectifs est une approche protocolisée de la réanimation initiale du choc, dans laquelle les fluides, les agents vasoactifs et d'autres interventions sont titrés pour atteindre des cibles hémodynamiques et de perfusion prédéfinies au cours des premières heures de prise en charge.

Scope

Ce sujet aborde la justification de la réanimation protocolisée et guidée par objectifs, les variables hémodynamiques utilisées pour évaluer la perfusion, ainsi que la manière dont le résultat initial de l'EGDT, issu d'un centre unique, a été re-testé par trois vastes essais multicentriques. Il considère l'EGDT comme une étape méthodologique et historique majeure en soins intensifs, et non comme un ensemble d'ordres de chevet.

Core questions

• Quelles cibles physiologiques définissent une réanimation adéquate en cas de choc précoce ?
• Les soins protocolisés guidés par objectifs améliorent-ils les résultats par rapport aux soins usuels qualifiés ?
• Quels éléments du protocole EGDT original expliquent son bénéfice précoce ?
• Comment la perfusion et l'adéquation de la réanimation sont-elles surveillées au chevet du patient ?

Key concepts

• Réanimation guidée par objectifs
• Saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2)
• Lactate et clairance du lactate
• Cible de pression artérielle moyenne
• Réponse aux fluides
• Équilibre entre l'apport et la consommation d'oxygène
• Soins protocolisés versus soins usuels

Mechanisms

Le choc est un état où l'apport en oxygène ne parvient pas à satisfaire la demande tissulaire, entraînant un métabolisme anaérobie, une augmentation du lactate et, à terme, une défaillance d'organes. La réanimation guidée par objectifs vise à restaurer l'équilibre entre l'apport et la demande en optimisant séquentiellement la précharge avec des fluides, la pression de perfusion avec des vasopresseurs, et la capacité de transport d'oxygène, en utilisant des substituts mesurables tels que la pression veineuse centrale, la pression artérielle moyenne, la saturation veineuse centrale en oxygène et la clairance du lactate pour évaluer si la circulation répond aux besoins métaboliques (Rivers et al., 2001).

Clinical relevance

La réanimation guidée par objectifs a orienté les soins intensifs vers des critères d'évaluation mesurables et un traitement précoce et agressif du choc. Le débat qu'elle a suscité a clarifié que la reconnaissance rapide, l'administration précoce de fluides et d'antibiotiques en temps opportun – plutôt que le protocole invasif complet – sont à l'origine d'une grande partie des bénéfices. Cette entrée décrit comment cette compréhension a évolué et ne constitue pas une directive pour la prise en charge d'un patient particulier.

Evidence & guidelines

Rivers et al. (2001) ont rapporté une réduction significative de la mortalité avec un protocole EGDT de six heures dans un centre unique. Une décennie plus tard, trois essais randomisés multicentriques – ProCESS (2014), ARISE (2014) et ProMISe (Mouncey et al., 2015) – n'ont trouvé aucun avantage en termes de mortalité pour le protocole complet par rapport aux soins usuels contemporains, où la reconnaissance précoce, les fluides et les antibiotiques étaient déjà devenus des pratiques courantes. Les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) reflètent cette évolution, conservant la réanimation précoce et l'évaluation de la perfusion tout en abandonnant les cibles fixes obligatoires telles qu'un objectif de ScvO2 requis.

History

Le protocole a été introduit par Emanuel Rivers et ses collègues en 2001 et est rapidement devenu influent dans la prise en charge du sepsis. Sa place centrale a été remise en question par les essais ProCESS, ARISE et ProMISe entre 2014 et 2015, dont les résultats négatifs concordants ont recalibré les lignes directrices vers les éléments précoces et plus simples de la réanimation, tout en abandonnant les composantes plus invasives.

Debates

Le protocole EGDT complet apporte-t-il un bénéfice supplémentaire par rapport aux bons soins usuels ?

Trois essais multicentriques n'ont trouvé aucune différence de mortalité entre l'EGDT protocolisée et les soins usuels contemporains, suggérant que le bénéfice initial reflétait la reconnaissance précoce, l'administration de fluides et d'antibiotiques, plutôt que la surveillance invasive et les cibles fixes du protocole complet.

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

Que signifie « guidé par objectifs » en réanimation ?

Cela signifie orienter le traitement vers des cibles physiologiques explicites et mesurables – telles qu'une pression de perfusion ou un marqueur d'oxygénation tissulaire – et ajuster les interventions jusqu'à ce que ces cibles soient atteintes, plutôt que de se fier uniquement à l'impression clinique.

Si les essais ultérieurs ont été négatifs, pourquoi l'EGDT reste-t-elle pertinente ?

Les essais de suivi ont montré que le protocole invasif complet n'apportait que peu de bénéfices supplémentaires par rapport aux bons soins usuels, mais cela s'explique par le fait que les éléments précoces et simples – reconnaissance rapide, administration précoce de fluides et antibiotiques en temps opportun – avaient été intégrés à la pratique courante. La contribution durable de l'EGDT a été de faire de la réanimation précoce et axée sur des objectifs la norme.