Soutien Circulatoire et Médicaments Vasoactifs

Le soutien circulatoire englobe les interventions utilisées pour restaurer une perfusion tissulaire adéquate lorsque la circulation est défaillante, comme dans le cas du choc. Au-delà du remplissage vasculaire, il repose sur les médicaments vasoactifs — des substances qui agissent sur les vaisseaux sanguins et le cœur pour augmenter la pression artérielle, le débit cardiaque, ou les deux — et représente la composante « circulation » du cadre ABC.

Definition

Le soutien circulatoire est l'utilisation de liquides et de médicaments vasoactifs, guidée par une évaluation hémodynamique, pour restaurer et maintenir une pression artérielle et un débit cardiaque suffisants pour la perfusion tissulaire chez les patients présentant une insuffisance circulatoire.

Scope

Le sujet couvre l'objectif de restaurer la perfusion, les grandes classes d'agents vasoactifs (vasopresseurs, inotropes et vasodilatateurs) et leurs différences d'action, ainsi que les principes du monitorage hémodynamique qui guident leur utilisation. Le rôle de l'infirmière dans la titration et la surveillance est présenté comme une connaissance de référence, sans directives de dosage ou de prescription.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue une défaillance de la perfusion (choc) d'une simple hypotension artérielle ?
• Comment les vasopresseurs, les inotropes et les vasodilatateurs diffèrent-ils dans ce qu'ils corrigent ?
• Comment le monitorage hémodynamique est-il utilisé pour guider le soutien circulatoire ?
• Pourquoi ces médicaments sont-ils titrés et étroitement surveillés ?

Key concepts

• Choc et hypoperfusion tissulaire
• Vasopresseurs (augmentent le tonus vasculaire)
• Inotropes (augmentent la contractilité)
• Vasodilatateurs (réduisent la postcharge ou la précharge)
• Pression artérielle moyenne et débit cardiaque
• Monitorage hémodynamique
• Titration à une cible de perfusion

Mechanisms

La perfusion tissulaire dépend du débit cardiaque et du tonus vasculaire, qui ensemble déterminent la pression artérielle et le flux. Les vasopresseurs agissent principalement sur le muscle lisse vasculaire pour augmenter la résistance vasculaire systémique et la pression artérielle ; les inotropes augmentent la force de contraction cardiaque et donc le débit cardiaque ; et les vasodilatateurs relâchent les vaisseaux pour réduire la résistance contre laquelle le cœur pompe (postcharge) ou le retour veineux (précharge), ce qui peut aider les cœurs défaillants ou les urgences hypertensives. Étant donné que ces agents sont puissants et à courte durée d'action, ils sont administrés en perfusion continue et titrés en fonction de cibles hémodynamiques telles que la pression artérielle moyenne et les indicateurs de perfusion, le choix de l'agent étant adapté au type d'insuffisance circulatoire.

Clinical relevance

Les perfusions vasoactives sont une caractéristique essentielle de la prise en charge en soins intensifs et en urgence du choc, et les infirmières les titrent et surveillent la réponse hémodynamique et de perfusion du patient. Cette entrée décrit les classes et les principes comme matériel de référence et ne fournit aucune instruction de dosage, de sélection de médicaments ou de traitement pour un patient individuel.

Epidemiology

Les états de choc, y compris le choc septique, cardiogénique, hypovolémique et obstructif, sont fréquents en soins intensifs et entraînent une mortalité élevée ; le choix et la gestion du soutien vasoactif sont un déterminant majeur de la pratique en soins intensifs.

History

Le soutien pharmacologique de la circulation s'est développé parallèlement aux soins intensifs au XXe siècle, à mesure que les catécholamines et les agents apparentés étaient caractérisés et que le monitorage hémodynamique invasif rendait la titration possible. Des essais comparatifs au XXIe siècle, tels que la comparaison de la dopamine et de la noradrénaline dans le choc, ont affiné le choix du vasopresseur de première intention et ont orienté la pratique vers des agents présentant des profils de sécurité plus favorables.

Debates

Quel vasopresseur devrait être de première intention en cas de choc ?

Une vaste étude comparative randomisée a révélé une mortalité globale similaire entre la dopamine et la noradrénaline, mais davantage d'arythmies avec la dopamine et des résultats moins favorables dans certains sous-groupes, ce qui soutient l'utilisation de la noradrénaline comme agent de première intention habituel dans de nombreuses formes de choc.

Seminal works

• de-backer-2010

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre un vasopresseur et un inotrope ?

Un vasopresseur resserre principalement les vaisseaux sanguins pour augmenter la pression artérielle en augmentant la résistance vasculaire, tandis qu'un inotrope augmente principalement la force de contraction du cœur pour augmenter le débit cardiaque ; certains agents ont les deux effets.

Pourquoi les médicaments vasoactifs sont-ils administrés en perfusion continue ?

Ils sont puissants et à très courte durée d'action, de sorte que la perfusion continue permet d'ajuster la dose à la hausse ou à la baisse en fonction des cibles hémodynamiques et de l'arrêter rapidement si nécessaire.