Niveau de certitude des preuves

Le niveau de certitude des preuves correspond à l'évaluation de la confiance que l'on peut accorder à la proximité d'un effet estimé par rapport à la réalité pour un résultat donné. Il s'agit d'une propriété de l'ensemble des preuves plutôt que d'une seule étude, et dans le cadre GRADE, elle est exprimée en quatre catégories — élevée, modérée, faible et très faible — après avoir pris en compte à la fois les limites et les forces de la recherche disponible.

Definition

La certitude des preuves est une évaluation graduée — élevée, modérée, faible ou très faible — de la mesure dans laquelle on peut être confiant que l'effet réel pour un résultat donné est proche de l'estimation dérivée de l'ensemble des preuves.

Scope

Cette entrée aborde la signification de la certitude (parfois appelée qualité ou confiance des preuves), les quatre catégories, les facteurs qui la diminuent ou l'augmentent, et la manière dont elle est résumée. Il s'agit d'une référence méthodologique distincte du risque de biais (une propriété d'une seule étude) et de la force de la recommandation.

Key concepts

• La certitude comme propriété d'un ensemble de preuves, et non d'une seule étude
• Quatre catégories : élevée, modérée, faible, très faible
• Évaluation spécifique au résultat
• Facteurs de dégradation : risque de biais, incohérence, caractère indirect, imprécision, biais de publication
• Facteurs d'amélioration pour les preuves observationnelles : effet important, dose-réponse, facteur de confusion plausible agissant contre l'effet
• Tableau récapitulatif des résultats
• Distinction de la force de la recommandation

Mechanisms

L'évaluation de la certitude part du point de départ basé sur le type d'étude utilisé dans GRADE — les essais randomisés comme élevés, les études observationnelles comme faibles — puis elle est abaissée pour cinq domaines : le risque de biais à travers les études, l'incohérence des résultats, le caractère indirect des preuves par rapport à la question, l'imprécision de l'estimation combinée et le biais de publication suspecté. Les preuves observationnelles peuvent être rehaussées lorsque l'effet est important, lorsqu'un gradient dose-réponse est présent, ou lorsqu'un facteur de confusion résiduel plausible aurait réduit plutôt que créé l'effet observé. Le jugement combiné aboutit à l'un des quatre niveaux de certitude pour chaque résultat important, généralement affiché dans un tableau récapitulatif des résultats ; il répond à la question 'dans quelle mesure pouvons-nous faire confiance à cette estimation ?' séparément de 'quelle est la force de la recommandation ?'.

Clinical relevance

Les évaluations de certitude indiquent aux lecteurs de lignes directrices et de revues le poids qu'une conclusion peut supporter : une conclusion de certitude élevée est peu susceptible de changer avec des recherches supplémentaires, tandis qu'une certitude très faible signale que l'effet réel est très incertain. Cela communique la fiabilité des preuves et décrit la méthodologie d'évaluation ; ce n'est pas en soi une directive pour les soins individuels.

Evidence & guidelines

Le concept de certitude à quatre niveaux et les règles pour l'augmenter ou la diminuer ont été établis dans le consensus GRADE (Guyatt et al., 2008) et détaillés dans la série de lignes directrices GRADE, y compris l'introduction et les tableaux récapitulatifs des résultats (Guyatt et al., 2011), la logique globale de l'évaluation de la qualité (Balshem et al., 2011) et le domaine des limites des études (Guyatt et al., 2011). Les évaluations de certitude sont désormais standard dans les revues Cochrane et de nombreuses lignes directrices cliniques.

History

Avant GRADE, la 'qualité des preuves' était souvent assimilée à la conception de l'étude ou aux scores de qualité d'une seule étude. GRADE l'a redéfinie à partir de 2004 comme une certitude spécifique à un résultat concernant l'ensemble des preuves, et la série de lignes directrices de 2011 a précisé comment chaque domaine l'augmente ou la diminue. La terminologie a évolué au fil du temps de 'qualité des preuves' vers 'certitude des preuves' pour souligner que l'évaluation concerne la confiance dans l'estimation plutôt que la seule qualité méthodologique.

Debates

L'échelle à quatre catégories est-elle trop grossière ?

La réduction d'une notion continue de confiance en quatre étiquettes facilite la communication mais peut masquer les jugements limites et le raisonnement derrière une dégradation ; GRADE y remédie en exigeant des raisons explicites et documentées pour chaque décision d'évaluation.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Howard Balshem
• Holger Schunemann
• Andrew Oxman

Seminal works

• guyatt-2008-grade
• balshem-2011
• guyatt-2011-intro

Frequently asked questions

La certitude des preuves est-elle la même chose que le risque de biais ?

Non. Le risque de biais est une propriété d'une étude individuelle, tandis que la certitude des preuves est un jugement global sur un ensemble de preuves pour un résultat ; le risque de biais est l'un des nombreux facteurs qui peuvent diminuer la certitude.

Que signifie réellement une 'certitude élevée' ?

Cela signifie que nous sommes très confiants que l'effet réel est proche de l'estimation, de sorte que des recherches supplémentaires sont peu susceptibles de modifier la conclusion pour ce résultat ; les catégories inférieures signalent une incertitude progressivement plus grande.