Prévention des maladies cardiovasculaires

La prévention des maladies cardiovasculaires est la composante des soins de première ligne visant à réduire le risque futur d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et d'événements athérosclérotiques associés chez une personne, en identifiant et en diminuant les facteurs de risque modifiables avant que la maladie ne devienne symptomatique. Elle associe des mesures liées au mode de vie à l'utilisation de médicaments basés sur le risque, tels que les traitements hypolipémiants et antihypertenseurs.

Definition

La prévention des maladies cardiovasculaires est l'estimation et la réduction systématiques du risque d'événements cardiovasculaires athérosclérotiques chez un individu par le contrôle des facteurs de risque modifiables, en utilisant des changements de mode de vie et, lorsque le risque est suffisamment élevé, des médicaments préventifs.

Scope

Ce sujet couvre la prévention primaire chez les adultes apparemment sains : l'évaluation du risque cardiovasculaire global, la gestion des principaux facteurs modifiables (tension artérielle, lipides sanguins, tabagisme, diabète, alimentation, activité physique et poids), et les preuves étayant la thérapie préventive basée sur le risque. Il est présenté comme un matériel de référence sur la manière dont le risque cardiovasculaire est estimé et réduit, et non comme des directives de traitement individualisées.

Core questions

• Comment le risque cardiovasculaire total doit-il être estimé plutôt que de traiter des facteurs de risque isolés ?
• À quel niveau de risque estimé les bénéfices des médicaments préventifs l'emportent-ils sur leurs inconvénients ?
• Quelle proportion du fardeau cardiovasculaire de la population est attribuable aux comportements modifiables et aux facteurs de risque physiologiques ?

Key concepts

• Estimation du risque cardiovasculaire total
• Facteurs de risque modifiables versus non modifiables
• L'athérosclérose comme voie commune
• Cholestérol LDL et réduction des lipides
• Contrôle de la tension artérielle
• Intervention sur le mode de vie (alimentation, activité, poids, tabac)
• Thérapie par statines basée sur le risque
• Prévention primaire versus secondaire

Mechanisms

La plupart des événements cardiovasculaires résultent de l'athérosclérose, l'accumulation progressive de plaques riches en lipides dans les parois artérielles, qui peuvent se rompre et déclencher une thrombose, provoquant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique. La prévention cible les facteurs qui favorisent et accélèrent ce processus : un taux élevé de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL), l'hypertension artérielle, la fumée de tabac, l'hyperglycémie et l'adiposité, ainsi que l'alimentation et l'inactivité physique. Étant donné que ces facteurs agissent conjointement, les directives contemporaines estiment le risque total (absolu) d'une personne et adaptent ensuite l'intensité de l'intervention à ce risque, plutôt que de traiter chaque facteur jusqu'à un seuil fixe. La réduction du cholestérol LDL (par exemple avec des statines) et la réduction de la tension artérielle diminuent toutes deux les taux d'événements, et chez les personnes à risque de diabète, l'intervention sur le mode de vie peut réduire la progression vers le diabète de type 2, qui est lui-même un facteur de risque cardiovasculaire majeur.

Clinical relevance

La prévention cardiovasculaire est une tâche fondamentale et récurrente en médecine familiale, car les maladies cardiovasculaires sont une cause majeure de décès et une grande partie de leur risque est modifiable. Les organismes de directives traduisent les preuves issues des essais cliniques en recommandations basées sur le risque que les cliniciens et les patients examinent ensemble. Cette entrée résume cette base de preuves à des fins de référence éducative et ne fournit pas de seuils de risque individualisés, de choix de médicaments ou de posologies, qui dépendent du risque personnel, des comorbidités, des préférences et des directives locales actuelles.

Epidemiology

Les maladies cardiovasculaires figurent collectivement parmi les principales causes de décès et d'incapacité dans le monde, et les analyses du Global Burden of Disease identifient l'hypertension artérielle, un taux élevé de cholestérol LDL, le tabagisme, un indice de masse corporelle élevé et le diabète parmi les facteurs de risque attribuables dominants. Étant donné que ces facteurs sont courants et modifiables, même des réductions modestes au niveau de la population se traduisent par un grand nombre absolu d'événements évités.

Evidence & guidelines

La directive 2019 de l'ACC/AHA sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires consolide les recommandations concernant l'évaluation du risque, le mode de vie et la pharmacothérapie basée sur le risque, et l'US Preventive Services Task Force fournit des recommandations graduées telles que l'utilisation de statines pour la prévention primaire chez les adultes répondant à des critères de risque spécifiés. Les preuves randomisées, y compris le Diabetes Prevention Program pour la réduction du risque de diabète, étayent la composante liée au mode de vie. Les seuils et les agents spécifiques évoluent, il convient donc de consulter les versions actuelles de ces documents.

History

La conceptualisation de la prévention cardiovasculaire autour des facteurs de risque modifiables est née des études de cohorte du milieu du XXe siècle, la plus influente étant la Framingham Heart Study, qui a introduit le concept de « facteurs de risque » cardiovasculaires et, plus tard, l'estimation du risque multivariable. Au cours des décennies suivantes, des essais randomisés sur les traitements antihypertenseurs et hypolipémiants ont établi que la réduction de ces facteurs diminuait les événements, et les directives sont passées des seuils à facteur unique à l'estimation et au traitement du risque cardiovasculaire total.

Debates

Prévention basée sur le risque versus prévention avec objectif thérapeutique

Les directives divergent quant à savoir si la thérapie préventive doit être guidée par le risque total estimé ou par l'atteinte d'objectifs spécifiques de facteurs de risque ; ce choix influence les personnes à qui des médicaments sont proposés et constitue un domaine de discussion actif.

Seminal works

• arnett-2019
• uspstf-statin-2022
• dpp-2002

Frequently asked questions

Pourquoi les directives estiment-elles le risque cardiovasculaire total au lieu de traiter chaque facteur de risque séparément ?

Les facteurs de risque agissent de concert, de sorte que le risque global d'une personne reflète leur combinaison. L'estimation du risque total permet d'identifier ceux qui bénéficieront le plus d'un traitement préventif, c'est pourquoi les directives modernes adaptent l'intensité du traitement au risque absolu estimé.

La prévention cardiovasculaire ne concerne-t-elle que les médicaments ?

Non. Les mesures liées au mode de vie — non-tabagisme, alimentation saine, activité physique et gestion du poids — sont fondamentales, et les médicaments, tels que les traitements hypolipémiants ou antihypertenseurs, sont ajoutés en fonction du risque. Les décisions spécifiques relèvent du clinicien et du patient.