کم‌خونی ماکروسیتیک

کم‌خونی ماکروسیتیک نوعی کم‌خونی است که در آن گلبول‌های قرمز به‌طور غیرطبیعی بزرگ هستند و با افزایش حجم متوسط گلبولی (MCV) مشخص می‌شود. این بیماری به‌طور قراردادی به علل مگالوبلاستیک، که در آن سنتز DNA مختل شده و بلوغ هسته‌ای را بر هم می‌زند، و علل غیرمگالوبلاستیک که سلول‌ها را از طریق مکانیسم‌های دیگر بزرگ می‌کنند، تقسیم می‌شود.

Definition

کم‌خونی ماکروسیتیک، کم‌خونی است که با حجم متوسط گلبولی بالاتر از محدوده مرجع همراه است و نشان‌دهنده گلبول‌های قرمز بزرگ‌تر از حد طبیعی است؛ زیرمجموعه مگالوبلاستیک ناشی از اختلال در سنتز DNA در طول اریتروپوئیز است.

Scope

این مدخل به ماکروسیتوز به عنوان یک طبقه مورفولوژیک از کم‌خونی می‌پردازد: نحوه تعریف آن بر اساس شاخص‌های گلبول قرمز، تمایز اصلی بین مکانیسم‌های مگالوبلاستیک و غیرمگالوبلاستیک، و علل اصلی در هر گروه. کمبودهای خاص و اختلالات مغز استخوان به عنوان جهت‌گیری کلی و نه به عنوان راهنمای بالینی خلاصه شده‌اند.

Core questions

• آیا کم‌خونی ماکروسیتیک از نوع مگالوبلاستیک (اختلال در سنتز DNA) است یا غیرمگالوبلاستیک؟
• چگونه کمبود ویتامین B12 و فولات تغییرات مگالوبلاستیک ایجاد می‌کنند؟
• کدام علل غیرکمبودی — الکل، بیماری کبد، کم‌کاری تیروئید، اختلالات مغز استخوان — گلبول‌های قرمز را بزرگ می‌کنند؟

Key concepts

• حجم متوسط گلبولی (MCV)
• کم‌خونی مگالوبلاستیک در مقابل غیرمگالوبلاستیک
• اختلال در سنتز DNA و عدم هماهنگی هسته‌ای-سیتوپلاسمی
• کمبود ویتامین B12 (کوبالامین)
• کمبود فولات
• نوتروفیل‌های هایپرسگمانته
• رتیکولوسیتوز به عنوان یک علت غیرمگالوبلاستیک

Mechanisms

گلبول‌های قرمز بزرگ از دو مسیر اصلی ایجاد می‌شوند. در کم‌خونی مگالوبلاستیک، کمبود ویتامین B12 یا فولات (یا داروهایی که استفاده از آن‌ها را مسدود می‌کنند) سنتز DNA را مختل می‌کند، بنابراین بلوغ هسته‌ای از رشد سیتوپلاسمی عقب می‌ماند؛ پیش‌سازها بزرگ با کروماتین باز هستند، بسیاری در مغز استخوان می‌میرند (اریتروپوئیز ناکارآمد)، و سلول‌های در گردش بزرگ و اغلب بیضی‌شکل هستند که با نوتروفیل‌های هایپرسگمانته همراه است. در ماکروسیتوز غیرمگالوبلاستیک، بزرگ شدن سلول نشان‌دهنده فرآیندهای دیگری است — مصرف الکل، بیماری کبد، کم‌کاری تیروئید، اختلالات اولیه مغز استخوان مانند میلودیسپلازی، یا پاسخ رتیکولوسیت بالا که در آن رتیکولوسیت‌های جوان و بزرگ‌تر، میانگین حجم سلول را بدون نقص در سنتز DNA افزایش می‌دهند (Stabler, 2013; Hoffbrand & Moss, 2016).

Clinical relevance

دسته‌بندی کم‌خونی ماکروسیتیک به دسته‌های مگالوبلاستیک در مقابل غیرمگالوبلاستیک، رویکرد تشخیصی را ساختار می‌دهد و نمونه‌ای استاندارد از استدلال بر اساس اسمیر خون و شاخص‌های گلبول قرمز است. کمبود ویتامین B12 به‌ویژه می‌تواند عواقب عصبی داشته باشد، به همین دلیل تشخیص آن در آموزش مورد تأکید قرار می‌گیرد. این مدخل توصیفی است و مبنایی برای تشخیص یا درمان فردی نیست.

Epidemiology

ماکروسیتوز یک یافته اتفاقی رایج در شمارش خودکار خون است. کمبود ویتامین B12 و فولات از علل تغذیه‌ای اصلی کم‌خونی ماکروسیتیک هستند و به طور قابل توجهی به بار جهانی کم‌خونی کمک می‌کنند، اگرچه اهمیت نسبی آن‌ها با رژیم غذایی، سیاست غنی‌سازی و جمعیت متفاوت است (Kassebaum et al., 2014; Stabler, 2013).

Evidence & guidelines

بررسی‌های کمبود ویتامین B12، رویکرد تشخیصی به ماکروسیتوز مگالوبلاستیک و ابعاد عصبی آن را تشریح می‌کنند (Stabler, 2013). متون عمومی هماتولوژی چارچوبی برای جداسازی علل مگالوبلاستیک از غیرمگالوبلاستیک ارائه می‌دهند (Hoffbrand & Moss, 2016).

History

کم‌خونی مگالوبلاستیک در هماتولوژی قرن بیستم محوری بود: اثبات اینکه کم‌خونی پرنیشیوز به یک عامل رژیم غذایی پاسخ می‌دهد، و جداسازی بعدی ویتامین B12، ارتباط بین سنتز DNA وابسته به مواد مغذی و بلوغ گلبول قرمز را برقرار کرد. شمارش خودکار متعاقباً افزایش حجم متوسط گلبولی را به یک نشانه معمول برای تمایز این کمبودها از مجموعه گسترده علل غیرمگالوبلاستیک تبدیل کرد.

Key figures

• Sally Stabler
• Victor Herbert
• A. Victor Hoffbrand

Seminal works

• stabler-2013
• kassebaum-2014

Frequently asked questions

تفاوت بین کم‌خونی ماکروسیتیک مگالوبلاستیک و غیرمگالوبلاستیک چیست؟

کم‌خونی مگالوبلاستیک ناشی از اختلال در سنتز DNA است — اغلب کمبود ویتامین B12 یا فولات — که تغییرات مشخصی در مغز استخوان و اسمیر خون ایجاد می‌کند، در حالی که ماکروسیتوز غیرمگالوبلاستیک سلول‌ها را از طریق مکانیسم‌های دیگر مانند الکل، بیماری کبد، کم‌کاری تیروئید یا رتیکولوسیتوز بزرگ می‌کند.

چرا کمبود ویتامین B12 باعث ایجاد گلبول‌های قرمز بزرگ می‌شود؟

ویتامین B12 برای سنتز DNA ضروری است؛ هنگامی که این ویتامین کم باشد، بلوغ هسته‌ای از رشد سیتوپلاسمی در گلبول‌های قرمز در حال تکوین عقب می‌ماند، بنابراین سلول‌هایی که آزاد می‌شوند به‌طور غیرطبیعی بزرگ هستند.