هایپرکلسمی و هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه

هایپرکلسمی به معنای افزایش کلسیم سرم بالاتر از محدوده طبیعی است. دو علت شایع آن عبارتند از هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه که در آن یک یا چند غده پاراتیروئید به طور خودکار هورمون پاراتیروئید اضافی ترشح می‌کنند، و بدخیمی. این دو علت در مجموع مسئول بخش عمده‌ای از موارد هستند و نشان می‌دهند که چگونه محور تنظیم‌کننده کلسیم می‌تواند دچار اختلال شود.

Definition

هایپرکلسمی به معنای غلظت کلسیم سرم بالاتر از محدوده مرجع است؛ هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه اختلالی است که در آن تولید بیش از حد خودکار هورمون پاراتیروئید، معمولاً توسط آدنوم پاراتیروئید، کلسیم سرم را افزایش می‌دهد و شایع‌ترین علت هایپرکلسمی در جمعیت‌های سرپایی است.

Scope

این مدخل به توصیف هایپرکلسمی و علت اصلی آن، هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه می‌پردازد: اختلالات محور کلسیم که کلسیم سرم را افزایش می‌دهند، تمایز بین مکانیسم‌های ناشی از هورمون پاراتیروئید و مکانیسم‌های مرتبط با بدخیمی، و طیف تظاهرات بالینی. این یک گزارش مرجع است و الگوریتم‌های تشخیصی، اندیکاسیون‌های جراحی، یا دستورالعمل‌های درمانی برای بیماران خاص را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• علل اصلی کلسیم سرم بالا چیست؟
• هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه چگونه محور کلسیم را مختل می‌کند؟
• هایپرکلسمی ناشی از هورمون پاراتیروئید چگونه از هایپرکلسمی مرتبط با بدخیمی متمایز می‌شود؟
• طیف بالینی هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه چیست؟

Key concepts

• افزایش کلسیم سرم
• آدنوم پاراتیروئید
• ترشح خودکار هورمون پاراتیروئید
• پروتئین مرتبط با هورمون پاراتیروئید (PTHrP)
• هایپرکلسمی هومورال بدخیمی
• هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت
• نقطه تنظیم گیرنده حساس به کلسیم

Mechanisms

به طور معمول، افزایش کلسیم از طریق گیرنده حساس به کلسیم، ترشح هورمون پاراتیروئید را سرکوب می‌کند. در هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه، این بازخورد مختل می‌شود، اغلب توسط یک آدنوم خوش‌خیم پاراتیروئید که هورمون پاراتیروئید را به طور خودکار ترشح می‌کند؛ این هورمون با افزایش بازجذب استخوان، بازجذب کلیوی کلسیم، و تولید فعال ویتامین D، کلسیم سرم را بالا می‌برد، بنابراین کلسیم و هورمون پاراتیروئید به طور نامتناسبی با هم بالا هستند. در هایپرکلسمی مرتبط با بدخیمی، مکانیسم معمولاً هومورال است که توسط ترشح پروتئین مرتبط با هورمون پاراتیروئید (PTHrP) توسط تومور هدایت می‌شود؛ این پروتئین در گیرنده خود از هورمون پاراتیروئید تقلید می‌کند در حالی که هورمون پاراتیروئید خود بیمار به طور مناسب سرکوب می‌شود؛ استئولیز موضعی ناشی از متاستازهای استخوانی نیز مسیر دیگری است. بنابراین، اندازه‌گیری هورمون پاراتیروئید، علل ناشی از پاراتیروئید را از علل مستقل از پاراتیروئید جدا می‌کند.

Clinical relevance

هایپرکلسمی می‌تواند از یک یافته بیوشیمیایی اتفاقی تا یک اورژانس پزشکی متغیر باشد، و هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه اکنون اغلب در حالی که بدون علامت است، تشخیص داده می‌شود. این مدخل پاتوفیزیولوژی و علل را برای مرجع چارچوب‌بندی می‌کند؛ توضیح می‌دهد که چگونه اختلالات طبقه‌بندی می‌شوند و راهنمایی برای بررسی یا درمان کلسیم بالا در هر فرد نیست، که نیاز به ارزیابی بالینی تحت دستورالعمل‌های فعلی دارد.

Epidemiology

هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه از جمله شایع‌ترین اختلالات غدد درون‌ریز و علت اصلی هایپرکلسمی در بیماران سرپایی است که اغلب به شکل خفیف و بدون علامت در آزمایش‌های بیوشیمیایی روتین تشخیص داده می‌شود؛ بدخیمی علت غالب هایپرکلسمی در بیماران بستری است (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005).

Evidence & guidelines

راهنمایی‌های کارگاه‌های بین‌المللی به ارزیابی و مدیریت هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت می‌پردازند (Bilezikian et al., 2014)، و بررسی‌های معتبر، این اختلال و مکانیسم‌های هایپرکلسمی مرتبط با بدخیمی را توصیف می‌کنند (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005). معیارهای عملیاتی و نظارتی خاص توسط این منابع تعیین می‌شوند و در اینجا تکرار نمی‌شوند.

History

هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه در گذشته یک بیماری علامت‌دار با سنگ، استخوان و بیماری آشکار اسکلتی بود. پذیرش گسترده اندازه‌گیری خودکار کلسیم سرم، تظاهرات آن را تغییر داد، به طوری که بیشتر موارد اکنون به طور اتفاقی و اغلب بدون علامت شناسایی می‌شوند، که منجر به برگزاری کارگاه‌های بین‌المللی متوالی برای تعریف نحوه ارزیابی چنین بیمارانی شده است. شناسایی پروتئین مرتبط با هورمون پاراتیروئید، مکانیسم هایپرکلسمی مرتبط با بدخیمی را روشن کرد.

Debates

چه زمانی هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه بدون علامت باید جراحی شود یا تحت نظر باشد؟

از آنجا که بسیاری از بیماران اکنون بدون علائم کلاسیک تشخیص داده می‌شوند، اندیکاسیون‌های پاراتیروئیدکتومی در مقابل مشاهده توسط معیارهای اجماعی تعریف می‌شوند که در کارگاه‌های بین‌المللی متوالی بازبینی شده‌اند و همچنان یک حوزه برای اصلاح مداوم هستند.

Key figures

• John Bilezikian
• Shonni Silverberg
• Andrew Stewart
• Marcella Walker

Seminal works

• walker-2017
• bilezikian-2014
• stewart-2005

Frequently asked questions

دو علت شایع کلسیم سرم بالا چیست؟

هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه و بدخیمی مسئول بیشتر موارد هستند؛ هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه در بیماران سرپایی غالب است، در حالی که بدخیمی علت اصلی در بیماران بستری است.

چگونه اندازه‌گیری هورمون پاراتیروئید به تمایز علل کمک می‌کند؟

در هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه، کلسیم و هورمون پاراتیروئید هر دو به طور نامتناسبی بالا هستند، در حالی که در هایپرکلسمی مرتبط با بدخیمی، هورمون پاراتیروئید خود بیمار سرکوب می‌شود زیرا یک پروتئین مشتق از تومور به جای آن کلسیم را بالا می‌برد.