تب در مسافران بازگشته

تب پس از سفر بین‌المللی یکی از مهم‌ترین علائم در پزشکی سفر است، زیرا می‌تواند نشانه‌ای از یک عفونت جدی، قابل درمان یا قابل انتقال باشد. ارزیابی بر اساس جغرافیا و زمان سازماندهی می‌شود: اینکه مسافر به کجا سفر کرده و چه مدت پس از مواجهه تب ظاهر شده است، تشخیص‌های افتراقی گسترده را محدود می‌کند، که در این میان مالاریا تشخیصی است که باید ابتدا رد شود.

Definition

تب (افزایش دمای بدن، که معمولاً ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر در نظر گرفته می‌شود) که در طول یا پس از سفر ایجاد می‌شود، و از طریق تشخیص افتراقی آگاهانه از نظر جغرافیایی و زمانی که عفونت‌های فوری، قابل درمان و قابل انتقال را اولویت‌بندی می‌کند، ارزیابی می‌شود.

Scope

این موضوع رویکرد مفهومی به مسافر تب‌دار بازگشته را پوشش می‌دهد: دسته‌های اصلی علت، نقش دوره کمون و برنامه سفر در شکل‌دهی تشخیص افتراقی، اولویت داده شده به مالاریا، و گروه‌بندی‌های سندرمیک (تب همراه با راش، با علائم تنفسی، با یرقان، یا بدون تمایز). این یک گزارش مرجع از نحوه استدلال پزشکان در مورد تب پس از سفر و چگونگی اطلاع‌رسانی داده‌های نظارتی به این استدلال است، نه یک پروتکل مدیریتی.

Core questions

• آیا این تب می‌تواند مالاریا باشد و آیا مالاریا به طور فعال رد شده است؟
• فاصله بین مواجهه و شروع تب چقدر است و با کدام دوره‌های کمون مطابقت دارد؟
• مسافر از کدام مناطق بازدید کرده است و چه بیماری‌های تب‌داری در آنجا بومی هستند؟
• آیا ویژگی‌های محلی‌کننده (راش، یرقان، علائم تنفسی یا عصبی) وجود دارد که تشخیص افتراقی را متمرکز کند؟
• آیا علت بالقوه قابل انتقال است و بنابراین یک نگرانی بهداشت عمومی محسوب می‌شود؟

Key concepts

• مالاریا به عنوان تشخیصی که باید رد شود
• استدلال بر اساس دوره کمون
• تب بدون تمایز در مقابل تب موضعی
• توزیع جغرافیایی عوامل بیماری‌زای تب‌زا
• تب‌های آربوویروسی (دنگی، چیکونگونیا، زیکا)
• تب روده‌ای (حصبه و پاراتیفوئید)
• علل جهانی تب
• تب خونریزی‌دهنده ویروسی و ملاحظات ایزولاسیون

Mechanisms

تشخیص افتراقی برای تب پس از سفر با تلاقی برنامه سفر، دوره کمون و ویژگی‌های مرتبط ساخته می‌شود. دوره‌های کمون کوتاه (تقریباً کمتر از دو هفته) به نفع عفونت‌های آربوویروسی مانند دنگی و چیکونگونیا و عفونت‌های حاد روده‌ای است، در حالی که مالاریا، تب روده‌ای، شیستوزومیازیس حاد و هپاتیت ویروسی ممکن است کمی دیرتر ظاهر شوند، و اقلیتی از شرایط، از جمله برخی موارد مالاریا و سل، هفته‌ها تا ماه‌ها پس از بازگشت خود را نشان می‌دهند. نظارت از GeoSentinel نشان می‌دهد که مالاریا علت اصلی خاص بیماری تب‌دار سیستمیک در مسافرانی است که از آفریقای جنوب صحرا بازمی‌گردند، در حالی که دنگی پس از سفر به آسیای جنوب شرقی و بخش‌هایی از آمریکا غالب است. نشانه‌های محلی‌کننده تصویر را دقیق‌تر می‌کنند: تب همراه با راش بیماری آربوویروسی یا ریکتزیایی را پیشنهاد می‌کند، تب همراه با یرقان هپاتیت یا مالاریای شدید را مطرح می‌کند، و تب همراه با علائم تنفسی به سمت آنفولانزا و سایر عفونت‌های تنفسی گسترش می‌یابد. از آنجا که مالاریای فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) می‌تواند به سرعت بدتر شود، در هر مسافری که پس از بازدید از یک منطقه بومی تب‌دار است، ابتدا مورد بررسی قرار گرفته و رد می‌شود.

Clinical relevance

شناسایی الگوهایی که تب‌های فوری اکتسابی از سفر را از بیماری‌های خود محدود شونده رایج متمایز می‌کنند، برای ارزیابی ایمن حیاتی است، و اولویتی که برای رد مالاریا قائل می‌شویم، بازتابی از فراوانی، سرعت پیشرفت و قابلیت درمان آن است. این مدخل این الگوها و استدلال پشت آنها را در سطح مفهومی توصیف می‌کند؛ توضیح می‌دهد که چگونه شواهد ارزیابی را آگاه می‌کنند و آستانه‌های تشخیصی یا درمان را برای هیچ بیمار خاصی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

در سراسر GeoSentinel و نظارت‌های مرتبط، بیماری تب‌دار سیستمیک سهم قابل توجهی از مراجعات پس از سفر را تشکیل می‌دهد، با مالاریا، دنگی و تب روده‌ای که به عنوان تشخیص‌های خاص پیشرو تکرار می‌شوند و فراوانی نسبی آنها به شدت بر اساس منطقه سفر متفاوت است؛ با این حال، نسبت قابل توجهی از تظاهرات تب‌دار به دلیل عفونت‌های جهانی است که در افراد غیرمسافر نیز دیده می‌شود (Wilson, 2007; Freedman, 2006; Leder, 2013).

Evidence & guidelines

این موضوع بر نظارت‌های مشاهده‌ای چندمرکزی و بر سنتزهای روایی آن تجربه استوار است، که با راهنمایی‌های انجمن‌های پزشکی سفر و بیماری‌های عفونی و آژانس‌های بهداشت عمومی در مورد ارزیابی مسافران تب‌دار تکمیل می‌شود. هیچ آستانه راهنمای خاصی در اینجا بازتولید نشده است.

History

رویکرد مدرن و مبتنی بر داده به تب پس از سفر با شبکه‌های نظارت جهانی پدیدار شد. تحلیل‌های GeoSentinel در دهه ۲۰۰۰ در مورد مسافران تب‌دار بازگشته، چگونگی پیش‌بینی مقصد علل اصلی تب را کمی‌سازی کرد و گزارش‌های حسی را کنار گذاشت و اصل «باید مالاریا را رد کرد» را بر شواهد مشاهده‌ای استوار ساخت.

Debates

چقدر باید عفونت‌های وارداتی نادر اما شدید را با جدیت پیگیری کرد؟

پزشکان باید بین رد علل شایع قابل درمان مانند مالاریا و شناسایی عفونت‌های نادر اما با پیامدهای جدی، از جمله تب‌های خونریزی‌دهنده ویروسی، که در آنها ایزولاسیون و اطلاع‌رسانی زودهنگام اهمیت دارد، تعادل برقرار کنند؛ کالیبراسیون میزان بررسی احتمالات غیرمعمول همچنان یک مسئله قضاوت بالینی است.

Key figures

• Mary E. Wilson
• David O. Freedman
• Guy E. Thwaites
• Nicholas P. J. Day
• Karin Leder

Seminal works

• wilson-2007
• freedman-2006
• thwaites-2017
• leder-2013

Frequently asked questions

چه مدت پس از سفر تب می‌تواند همچنان مرتبط با سفر باشد؟

این بستگی به دوره کمون عامل بیماری‌زا دارد. بسیاری از عفونت‌های آربوویروسی و روده‌ای ظرف دو هفته ظاهر می‌شوند، اما مالاریا، تب روده‌ای و برخی عفونت‌های دیگر می‌توانند هفته‌ها تا ماه‌ها پس از بازگشت ظاهر شوند، بنابراین سابقه سفر حتی برای تب‌های دیرتر نیز مرتبط باقی می‌ماند.

آیا تب در یک مسافر بازگشته همیشه به معنای عفونت گرمسیری است؟

خیر. بخش قابل توجهی از تب‌ها پس از سفر به دلیل عفونت‌های جهانی رایج، مانند عفونت‌های تنفسی یا ادراری، است که در افرادی که سفر نکرده‌اند نیز رخ می‌دهد؛ جغرافیا و زمان به مقایسه علل خاص سفر با این موارد کمک می‌کند.