رویکرد تشخیصی و ارزیابی آزمایشگاهی

رویکرد تشخیصی به مسافری که بیمار بازگشته است، تصویر بالینی را به مجموعه‌ای هدفمند از بررسی‌ها تبدیل می‌کند. پس از اینکه شرح حال و معاینه ساختاریافته، یک سندرم و تشخیص افتراقی را مشخص کردند، آزمایش‌های آزمایشگاهی برای تأیید تشخیص‌های اورژانسی و قابل درمان در اولویت قرار می‌گیرند، با این حال آزمایش مالاریا در هر مسافر تب‌دار از منطقه بومی، اولویت دارد.

Definition

انتخاب، توالی‌بندی و تفسیر ساختاریافته بررسی‌های بالینی در فردی که پس از سفر بیمار شده است، که حول سندرم ارائه‌شده و با هدف تأیید تشخیص‌های اورژانسی، قابل درمان و قابل انتقال سازمان‌دهی شده است، و در صورت لزوم با رد مالاریا آغاز می‌شود.

Scope

این موضوع به چگونگی انتخاب و توالی بررسی‌ها در بیماری پس از سفر می‌پردازد: نقش تشخیص مالاریا (گسترش خون و آزمایش‌های سریع آنتی‌ژن)، آزمایش‌های غربالگری گسترده مانند شمارش کامل خون و آنزیم‌های کبدی، معنای تشخیصی الگوهایی مانند ائوزینوفیلی یا ترومبوسیتوپنی، و جایگاه سرولوژی، آزمایش‌های مولکولی و کشت‌ها. این یک مرجع مفهومی در مورد استدلال تشخیصی و تفسیر آزمایش است، نه یک پروتکل آزمایش یا مجموعه‌ای از آستانه‌های بالینی.

Core questions

• کدام آزمایش‌ها تشخیص‌های اورژانسی و قابل درمان را در تشخیص افتراقی تأیید یا رد می‌کنند؟
• آیا مالاریا با آزمایش مناسب و در صورت منفی بودن، تکرار آزمایش، رد شده است؟
• ناهنجاری‌های غربالگری مانند ائوزینوفیلی، ترومبوسیتوپنی یا افزایش ترانس‌آمینازها چه چیزی را نشان می‌دهند؟
• چه زمانی سرولوژی، آزمایش‌های مولکولی یا کشت‌ها اطلاعات بیشتری نسبت به میکروسکوپ ارائه می‌دهند؟
• آیا تشخیص مشکوک نیاز به آزمایش تخصصی یا آزمایشگاه مرجع یا اقدامات احتیاطی ایمنی زیستی دارد؟

Key concepts

• آزمایش هدایت‌شده توسط سندرم
• گسترش خون مالاریا و آزمایش تشخیصی سریع
• تکرار آزمایش مالاریا در صورت منفی بودن اولیه
• الگوهای شمارش کامل خون (ائوزینوفیلی، ترومبوسیتوپنی، لکوپنی)
• ناهنجاری‌های آنزیم کبدی
• کشت خون برای تب روده‌ای
• سرولوژی و تقویت اسید نوکلئیک
• ملاحظات آزمایشگاه مرجع و ایمنی زیستی

Mechanisms

بررسی‌ها از سندرم پیروی می‌کنند: شرح حال و معاینه یک تشخیص افتراقی رتبه‌بندی شده ایجاد می‌کنند، و آزمایش‌ها برای تأیید شرایطی انتخاب می‌شوند که اورژانسی‌تر، قابل درمان‌تر یا قابل انتقال‌تر هستند، نه برای غربالگری بی‌رویه. در مسافران تب‌دار از مناطق مالاریاخیز، تشخیص مالاریا، با میکروسکوپ گسترش‌های خونی ضخیم و نازک و با آزمایش‌های سریع تشخیص آنتی‌ژن، ابتدا انجام می‌شود، و یک نتیجه منفی واحد مالاریا را رد نمی‌کند، بنابراین آزمایش در صورت تداوم سوءظن در روزهای متوالی تکرار می‌شود. آزمایش‌های روتین نشانه‌های تشخیصی دارند: ائوزینوفیلی به عفونت کرمی اشاره دارد، ترومبوسیتوپنی همراه با مالاریا و دنگی است، لکوپنی در تب روده‌ای و چندین عفونت ویروسی دیده می‌شود، و افزایش ترانس‌آمینازها هپاتیت ویروسی یا سایر عفونت‌های سیستمیک را مطرح می‌کند. کشت خون از تشخیص تب روده‌ای حمایت می‌کند، در حالی که سرولوژی و تقویت اسید نوکلئیک بسیاری از عفونت‌های آربوویروسی، ریکتزیایی و انگلی را که میکروسکوپ نمی‌تواند، تأیید می‌کنند. برخی تشخیص‌ها نیاز به آزمایش آزمایشگاه مرجع دارند، و تب خونریزی‌دهنده ویروسی مشکوک، ملاحظات ایمنی زیستی و ایزولاسیون آزمایشگاهی را قبل از پردازش نمونه‌ها ایجاب می‌کند.

Clinical relevance

درک اینکه چرا بررسی‌ها انتخاب می‌شوند و چگونه الگوهای رایج تفسیر می‌شوند، از استفاده منطقی از آزمایشگاه و تشخیص به موقع تشخیص‌های اورژانسی، به ویژه مالاریا، حمایت می‌کند. این مدخل منطق انتخاب آزمایش و ارتباطات تشخیصی ناهنجاری‌های رایج را در سطح مفهومی توصیف می‌کند؛ توضیح می‌دهد که چگونه شواهد به بررسی کمک می‌کنند و مشخص نمی‌کند که کدام آزمایش‌ها باید درخواست شوند یا چگونه هر بیمار خاصی را درمان کرد.

Epidemiology

سری‌های نظارتی نشان می‌دهند که کدام تشخیص‌ها بر اساس سندرم و منطقه غالب هستند، که به نوبه خود احتمال پیش‌آزمایش و بازده بررسی‌های خاص را شکل می‌دهد؛ مالاریا، دنگی و تب روده‌ای به عنوان اهداف با اولویت بالا در میان مسافران تب‌دار تکرار می‌شوند، و توزیع آنها بر اساس برنامه سفر، استراتژی تشخیصی را هدایت می‌کند (Wilson, 2007).

Evidence & guidelines

رویکرد تشخیصی با بررسی‌های روایی و نظارت‌های مشاهده‌ای که بازده تشخیصی را توصیف می‌کنند، همراه با راهنمایی‌های انجمن‌های پزشکی سفر و بیماری‌های عفونی و آزمایشگاه‌های مرجع در مورد آزمایش برای پاتوژن‌های خاص، اطلاع‌رسانی می‌شود. الگوریتم‌ها و آستانه‌های آزمایش خاص در اینجا بازتولید نمی‌شوند.

History

تشخیص در مسافران بازگشته مدت‌ها بر میکروسکوپ، بیش از همه گسترش خون مالاریا، متکی بود که همچنان یک آزمایش مرجع است. در دهه‌های اخیر، آزمایش‌های سریع آنتی‌ژن، سرولوژی و تقویت اسید نوکلئیک، رپرتوار تشخیصی را گسترش دادند، و دانش حاصل از نظارت در مورد اینکه کدام تشخیص‌ها از کدام برنامه‌های سفر پیروی می‌کنند، هدف‌گیری این ابزارها را دقیق‌تر کرد.

Debates

نقش آزمایش‌های تشخیصی سریع در مقایسه با میکروسکوپ برای مالاریا چیست؟

آزمایش‌های سریع آنتی‌ژن سریع و قابل دسترس هستند اما از نظر حساسیت بر اساس گونه و تراکم انگل متفاوت هستند، بنابراین میکروسکوپ نقش تأییدی و کمی خود را حفظ می‌کند؛ ترکیب بهینه و نحوه برخورد با نتایج متناقض یا منفی همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Guy E. Thwaites
• Nicholas P. J. Day
• Nicholas J. White
• Mary E. Wilson

Seminal works

• thwaites-2017
• white-2014
• wilson-2007

Frequently asked questions

چرا ممکن است آزمایش مالاریا در صورت منفی بودن نتیجه اول نیاز به تکرار داشته باشد؟

انگل‌ها ممکن است در سطوحی حضور داشته باشند که برای تشخیص در یک گسترش یا آزمایش سریع بسیار پایین باشند، به ویژه در اوایل عفونت، بنابراین هنگامی که سوءظن بالینی ادامه دارد، آزمایش در روزهای متوالی تکرار می‌شود تا زمانی که مالاریا رد شود.

ائوزینوفیلی در یک مسافر بازگشته معمولاً چه چیزی را نشان می‌دهد؟

در یک مسافر بازگشته، ائوزینوفیلی معمولاً احتمال عفونت کرمی (هلمینت) را مطرح می‌کند و ارزیابی متمرکز بر انگل را ایجاب می‌کند، اگرچه علل دیگری نیز دارد و باید همراه با سابقه سفر و مواجهه تفسیر شود.