روش‌های افزایش حذف و سم‌زدایی

حذف افزایش‌یافته به تکنیک‌هایی اطلاق می‌شود که با محدود کردن جذب یا تسریع دفع سم، مواجهه بدن با آن را کاهش می‌دهند. این روش‌ها از رفع آلودگی دستگاه گوارش، مانند زغال فعال و شستشوی کامل روده، تا روش‌هایی که سرعت پاکسازی را افزایش می‌دهند، مانند زغال فعال با دوزهای متعدد، قلیایی کردن ادرار، و حذف خارج از بدن، متغیر هستند. سم‌شناسی مدرن این روش‌ها را به صورت انتخابی، با توجه به ماده درگیر و قدرت شواهد حمایتی، به کار می‌گیرد.

Definition

روش‌های حذف افزایش‌یافته و سم‌زدایی مداخلاتی هستند که مواجهه خالص با سم را کاهش می‌دهند، یا با کاهش جذب دستگاه گوارش (رفع آلودگی) یا با تسریع حذف سمی که قبلاً جذب شده است از طریق روش‌های فارماکولوژیک یا خارج از بدن.

Scope

این موضوع به توضیح دسته‌بندی‌های رفع آلودگی و تکنیک‌های حذف افزایش‌یافته، ویژگی‌های سم که یک روش را قابل قبول می‌سازد، و رویکرد ارزیابی شواهد که استفاده انتخابی از آن‌ها را هدایت می‌کند، می‌پردازد. این یک مرور مفهومی است و دوز، معیارهای کاندیداتوری، یا دستورالعمل‌های درمانی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• آیا فیزیکوشیمی سم (اندازه، اتصال به پروتئین، توزیع) یک روش خاص را قابل قبول می‌سازد؟
• چه شواهدی وجود دارد که این روش نتایج بالینی مهم را تغییر می‌دهد، نه فقط سطوح آزمایشگاهی را؟
• مزایای این روش در مقایسه با بار و خطرات آن چگونه است؟
• چه زمانی عدم رفع آلودگی یا حذف بر مداخله‌ای که اثبات نشده است، ارجحیت دارد؟

Key concepts

• رفع آلودگی دستگاه گوارش (زغال فعال تک دوز)
• شستشوی کامل روده
• زغال فعال با دوزهای متعدد
• قلیایی کردن ادرار
• حذف خارج از بدن (همودیالیز و تکنیک‌های مرتبط)
• فیزیکوشیمی سم به عنوان تعیین‌کننده قابلیت دیالیز
• کاربرد انتخابی و مبتنی بر شواهد

Mechanisms

رفع آلودگی جذب را کاهش می‌دهد: زغال فعال بسیاری از سموم را در داخل لومن روده جذب می‌کند و مزیت آن به عامل و زمان سپری شده از زمان بلع بستگی دارد (AACT/EAPCCT, 2005)؛ شستشوی کامل روده به صورت مکانیکی دستگاه گوارش را شستشو می‌دهد و برای بلع‌های خاص در نظر گرفته می‌شود (AACT/EAPCCT, 2004). روش‌های تسریع حذف سم جذب شده از خواص فیزیکوشیمیایی بهره می‌برند: مولکول‌های کوچک، محلول در آب، با حداقل اتصال به پروتئین و حجم توزیع پایین، بیشترین قابلیت را برای حذف خارج از بدن مانند همودیالیز دارند. گروه کاری EXTRIP توصیه‌های سیستماتیک و عامل-خاصی را ارائه کرده است که زمان حمایت از درمان خارج از بدن را تعریف می‌کند، به عنوان مثال برای مسمومیت‌های انتخابی با استامینوفن و والپروئیک اسید (Gosselin et al., 2014; Ghannoum et al., 2015). در تمام روش‌ها، اصل راهنما این است که تکنیک باید به طور قابل قبول و قابل اثبات نتایج را بهبود بخشد، نه صرفاً غلظت‌های اندازه‌گیری شده را کاهش دهد (Goldfrank's, 2019).

Clinical relevance

روش‌های حذف افزایش‌یافته نشان می‌دهند که چگونه سم‌شناسی از رفع آلودگی تهاجمی و روتین به سمت استفاده انتخابی و مبتنی بر شواهد حرکت کرده است. درک اینکه کدام ویژگی‌های سم یک روش را قابل قبول می‌سازد، به پزشکان و دانشجویان کمک می‌کند تا دستورالعمل‌های مربوطه را به صورت انتقادی مطالعه کنند. این مدخل اصول و شواهد را توصیف می‌کند و مبنایی برای انتخاب یا انجام هیچ روشی بر روی یک بیمار خاص نیست.

History

در اواخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم، مقالات اجماع از آکادمی سم‌شناسی بالینی آمریکا و انجمن اروپایی مراکز مسمومیت و سم‌شناسان بالینی، رفع آلودگی معده را بازنگری کرده و موارد مصرف آن را محدود کردند (AACT/EAPCCT, 2004, 2005). همکاری بعدی EXTRIP روش‌های مرور سیستماتیک را برای درمان خارج از بدن به کار گرفت و توصیه‌های عامل-خاصی را ارائه داد که جایگزین اقدامات قبلی و کمتر مبتنی بر شواهد شد (Gosselin et al., 2014; Ghannoum et al., 2015).

Debates

چه زمانی، اگر اصلاً، رفع آلودگی دستگاه گوارش مفید است؟

مقالات اجماع، موارد مصرف زغال فعال و شستشوی کامل روده را به عوامل و بازه‌های زمانی انتخابی محدود کردند، که نشان‌دهنده شواهد محدود از مزایای پیامد برای استفاده روتین است.

کدام مسمومیت‌ها حذف خارج از بدن را توجیه می‌کنند؟

از آنجا که تنها سموم با فیزیکوشیمی مطلوب به طور مؤثر قابل دیالیز هستند، گروه کاری EXTRIP معیارهای عامل-خاصی را تعریف کرد تا درمان خارج از بدن برای موقعیت‌هایی که انتظار می‌رود نتایج را تغییر دهد، محفوظ بماند.

Key figures

• Marc Ghannoum
• Sophie Gosselin
• Robert Hoffman

Seminal works

• aact-eapcct-sdac-2005
• gosselin-2014-extrip
• ghannoum-2015-vpa

Frequently asked questions

چرا زغال فعال به هر بیمار مسموم داده نمی‌شود؟

زغال فعال برخی سموم را جذب می‌کند اما برخی دیگر را نه، و مزیت آن با گذشت زمان پس از بلع کاهش می‌یابد؛ بنابراین، راهنمایی‌های اجماع آن را برای موقعیت‌هایی که جذب معنی‌دار هنوز قابل قبول است و مزیت آن بیشتر از خطر است، محفوظ می‌دارد.

چه چیزی یک سم را قابل حذف با همودیالیز می‌کند؟

سمومی که کوچک، محلول در آب، با حداقل اتصال به پروتئین‌های پلاسما و حجم توزیع پایین هستند، به مؤثرترین شکل حذف می‌شوند؛ بررسی‌های عامل-خاص مانند آن‌هایی که توسط گروه کاری EXTRIP انجام شده‌اند، زمان حمایت از درمان خارج از بدن را تعریف می‌کنند.