انتروباکتریاسه‌های مقاوم به کارباپنم

انتروباکتریاسه‌های مقاوم به کارباپنم (CRE) باکتری‌های گرم منفی روده‌ای هستند، مانند کلبسیلا پنومونیه و اشریشیا کلی، که در برابر کارباپنم‌ها مقاومت نشان می‌دهند. کارباپنم‌ها آنتی‌بیوتیک‌های بتا-لاکتام وسیع‌الطیفی هستند که مدت‌ها برای عفونت‌های شدید و مقاوم به چند دارو در نظر گرفته شده‌اند. از آنجایی که کارباپنم‌ها اغلب آخرین راه حل در برابر انتروباکتریاسه‌های مقاوم هستند، CREها از جدی‌ترین تهدیدات مقاومت ضد میکروبی محسوب می‌شوند و به عنوان گروه پاتوژن با اولویت حیاتی طبقه‌بندی شده‌اند.

Definition

انتروباکتریاسه‌های مقاوم به کارباپنم، انتروباکتریاسه‌هایی هستند که به یک یا چند آنتی‌بیوتیک کارباپنم غیرحساس هستند، چه از طریق تولید آنزیم‌های هیدرولیزکننده کارباپنم (کارباپنمازها) و چه از طریق ترکیبی از سایر بتا-لاکتامازها با کاهش نفوذپذیری غشاء.

Scope

این مدخل شامل مکانیسم‌های مقاومت به کارباپنم، تمایز بین تولید کارباپنماز و سایر مسیرها، خانواده‌های اصلی آنزیم کارباپنماز، و اهمیت اپیدمیولوژیک و کنترل عفونت CRE است. این یک ماده مرجع توصیفی است و توصیه ای در مورد انتخاب یا دوز ضد میکروبی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• انتروباکتریاسه‌ها از چه مکانیسم‌هایی در برابر کارباپنم‌ها مقاوم می‌شوند؟
• مسیرهای تولیدکننده کارباپنماز و غیرتولیدکننده کارباپنماز برای مقاومت چه تفاوتی با یکدیگر دارند؟
• کدام خانواده‌های آنزیم کارباپنماز باعث گسترش جهانی CRE می‌شوند؟

Key concepts

• آنزیم‌های کارباپنماز
• کارباپنماز کلبسیلا پنومونیه (KPC)
• متالو-بتا-لاکتامازها (NDM, VIM, IMP)
• کارباپنمازهای نوع OXA-48
• از دست دادن پورین همراه با تولید همزمان ESBL یا AmpC
• آنتی‌بیوتیک‌های آخرین راه حل
• انتشار افقی با واسطه پلاسمید

Mechanisms

مقاومت به کارباپنم در انتروباکتریاسه‌ها عمدتاً از کارباپنمازها، آنزیم‌هایی که کارباپنم‌ها را هیدرولیز می‌کنند، ناشی می‌شود؛ خانواده‌های اصلی شامل کارباپنماز کلبسیلا پنومونیه (KPC، یک آنزیم سرین)، متالو-بتا-لاکتامازهای NDM، VIM و IMP، و آنزیم‌های نوع OXA-48 هستند. مقاومت می‌تواند بدون کارباپنماز نیز رخ دهد، زمانی که یک ارگانیسم با ترکیب یک بتا-لاکتاماز وسیع‌الطیف یا AmpC با از دست دادن پورین‌های غشای خارجی، ورود دارو را به اندازه‌ای کاهش می‌دهد که حداقل غلظت‌های مهاری کارباپنم را افزایش دهد. بسیاری از ژن‌های کارباپنماز در پلاسمیدها در کنار سایر عوامل تعیین‌کننده مقاومت قرار دارند که امکان انتشار افقی و تجمع مقاومت به چند دارو را فراهم می‌کند.

Clinical relevance

CREها باعث عفونت‌های جریان خون، ادراری، داخل شکمی و تنفسی می‌شوند، اغلب در بیماران بدحال یا بیمارانی که در معرض دستگاه‌های پزشکی قرار گرفته‌اند، و از آنجایی که کارباپنم‌ها یک دسته ذخیره هستند، از دست دادن آن‌ها گزینه‌های قابل اعتماد کمی را باقی می‌گذارد، به همین دلیل CREها کانون پیشگیری از عفونت، نظارت و مدیریت هستند. این مدخل مکانیسم‌های مقاومت را برای مرجع آموزشی توصیف می‌کند و راهنمایی برای مدیریت بیمار فردی نیست.

Epidemiology

انتروباکتریاسه‌های تولیدکننده کارباپنماز در سطح جهانی با تنوع منطقه‌ای در آنزیم‌های غالب، از جمله KPC، NDM و نوع OXA-48، گسترش یافته‌اند که اغلب با قرار گرفتن در معرض مراقبت‌های بهداشتی و انتقال بین‌المللی بیماران مرتبط است. CREها به دلیل گزینه‌های درمانی محدود و قابلیت انتقال، به عنوان گروه پاتوژن با اولویت حیاتی در لیست‌های بین‌المللی طبقه‌بندی می‌شوند.

History

کارباپنمازهای پلاسمید-واسطه از حدود اوایل قرن بیست و یکم ظهور کرده و گسترش یافتند، با آنزیم‌های KPC که در کلبسیلا پنومونیه شناسایی شدند و متعاقباً در سطح بین‌المللی منتشر گشتند، و سپس گسترش جهانی آنزیم‌های NDM و نوع OXA-48، که مقاومت به کارباپنم را از یک پدیده نادر به یک نگرانی جهانی تبدیل کرد.

Debates

آیا نظارت باید مقاومت به کارباپنم را هدف قرار دهد یا تولید کارباپنماز را؟

تعریف و تشخیص CRE از طریق مقاومت فنوتیپی به کارباپنم در مقابل تولید مولکولی کارباپنماز، بر ایزوله‌هایی که برای کنترل عفونت جمع‌آوری می‌شوند تأثیر می‌گذارد و این دو رویکرد همیشه همپوشانی ندارند.

Seminal works

• nordmann-2009
• tacconelli-2018

Frequently asked questions

آیا هر انتروباکتریاسه مقاوم به کارباپنم، تولیدکننده کارباپنماز است؟

خیر. بیشتر CREها کارباپنماز تولید می‌کنند، اما مقاومت می‌تواند از ترکیب سایر بتا-لاکتامازها با از دست دادن پورین‌های غشای خارجی که ورود دارو را کاهش می‌دهند نیز ناشی شود، بدون وجود هیچ آنزیم هیدرولیزکننده کارباپنمی.

چرا CREها یک تهدید مقاومتی به خصوص جدی محسوب می‌شوند؟

کارباپنم‌ها یک دسته ذخیره وسیع‌الطیف هستند که در برابر عفونت‌های گرم منفی مقاوم به سایر داروها استفاده می‌شوند، بنابراین مقاومت به آن‌ها یک گزینه حیاتی را حذف می‌کند و با گزینه‌های جایگزین محدود همراه است، به همین دلیل CREها به عنوان اولویت حیاتی رتبه‌بندی می‌شوند.