آنافیلاکسی و واکنش‌های آلرژیک

آنافیلاکسی حین عمل جراحی یک واکنش ازدیاد حساسیت شدید و با پیشرفت سریع است که توسط عاملی که در حوالی زمان جراحی تجویز می‌شود، تحریک می‌گردد. از آنجایی که بیماران بیهوش هستند، پوشانده شده‌اند و قادر به گزارش علائم هشدار اولیه نیستند، این واکنش اغلب ابتدا به صورت کلاپس قلبی عروقی، برونکواسپاسم یا مشکل در تهویه بروز می‌کند، که آن را به یکی از چالش‌برانگیزترین موارد اورژانس حین عمل جراحی برای تشخیص و یکی از علل اصلی آسیب‌های مرتبط با بیهوشی تبدیل می‌کند.

Definition

آنافیلاکسی یک واکنش ازدیاد حساسیت شدید، عمومی یا سیستمیک با شروع سریع است که می‌تواند تهدیدکننده زندگی باشد؛ در زمینه حین عمل جراحی، این یک واکنش حاد به عاملی است که در حوالی جراحی تجویز می‌شود و اغلب به صورت کلاپس قلبی عروقی، برونکواسپاسم و/یا تغییرات پوستی در بیمار بیهوش بروز می‌کند.

Scope

این مدخل به مکانیسم‌ها و محرک‌های ازدیاد حساسیت حین عمل جراحی، ویژگی‌های بالینی مشخص در بیمار بیهوش، نحوه درجه‌بندی و بررسی واکنش‌ها، و آنچه که ممیزی‌های ملی بزرگ در مورد علل و پیامدهای آنها نشان داده‌اند، می‌پردازد. این مدخل آنافیلاکسی را به عنوان یک موجودیت بالینی و موضوع مرجع در نظر می‌گیرد و دوزهای دارویی یا دستورالعمل‌های مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• کدام عوامل بیشتر آنافیلاکسی حین عمل جراحی را تحریک می‌کنند؟
• چرا آنافیلاکسی حین عمل جراحی اغلب متفاوت از آنافیلاکسی در بیماران بیدار بروز می‌کند؟
• چگونه واکنش‌های فوری (با واسطه IgE) و غیرایمنی از یکدیگر متمایز می‌شوند؟
• چگونه یک واکنش مشکوک پس از رویداد برای شناسایی عامل مقصر بررسی می‌شود؟

Key concepts

• ازدیاد حساسیت با واسطه IgE (ایمنی)
• فعال‌سازی ماست‌سل غیر IgE و مستقیم
• عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی به عنوان محرک
• آنتی‌بیوتیک‌ها و کلرهگزیدین به عنوان محرک
• تریپتاز ماست‌سل به عنوان نشانگر
• درجه‌بندی شدت واکنش‌ها
• تست پوستی و شناسایی عامل مقصر

Mechanisms

اکثر واکنش‌های شدید حین عمل جراحی، رویدادهای ازدیاد حساسیت فوری هستند که در آنها آنتی‌بادی‌های IgE بیمار از قبل حساس شده، متصل به ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها، عامل تجویز شده را شناسایی کرده و باعث آزاد شدن سریع هیستامین و سایر واسطه‌ها می‌شوند؛ برخی واکنش‌ها به جای آن از فعال‌سازی مستقیم و غیر IgE ماست‌سل‌ها ناشی می‌شوند. واسطه‌های آزاد شده باعث اتساع عروق و نشت مویرگی (افت فشار خون و کلاپس)، برونکواسپاسم، و تغییرات مخاطی و پوستی می‌شوند. در بیمار بیهوش و پوشانده شده، اولین علائم ذهنی پنهان می‌مانند، بنابراین واکنش اغلب از طریق علائم پایش شده مانند افت ناگهانی فشار خون، افزایش فشارهای راه هوایی، یا مشکل در تهویه تشخیص داده می‌شود. داده‌های ممیزی ملی، آنتی‌بیوتیک‌ها، عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی، و کلرهگزیدین را در میان شایع‌ترین محرک‌ها شناسایی می‌کنند (Harper و همکاران، 2018؛ Cook و همکاران، 2018).

Clinical relevance

آنافیلاکسی حین عمل جراحی نمونه‌ای از این است که چگونه یک فرآیند بیماری سیستمیک باید از فیزیولوژی پایش شده استنباط شود تا گزارش بیمار، و زیربنای اقداماتی مانند نمونه‌برداری تریپتاز پس از رویداد و ارجاع آلرژی ساختاریافته برای شناسایی عامل مسئول و جلوگیری از مواجهه مجدد است. ممیزی‌های ملی درک ما را از اینکه کدام عوامل بیشترین اهمیت را دارند و چگونه پیامدها متفاوت هستند، تغییر داده‌اند. این مدخل موجودیت و بررسی آن را توصیف می‌کند؛ منبعی برای دوزهای اورژانسی یا پروتکل‌های مدیریتی نیست.

Epidemiology

آنافیلاکسی شدید حین عمل جراحی نادر است و در تعداد کمی از موارد در هر ده هزار تا صد هزار بیهوشی بسته به تعاریف و نظارت رخ می‌دهد. ششمین پروژه ممیزی ملی (NAP6) کالج سلطنتی متخصصین بیهوشی، داده‌های دقیق در سطح جمعیت را در مورد بروز، محرک‌ها، ویژگی‌های بالینی و پیامدها، از جمله مرگ و میر، ارائه کرد و آنتی‌بیوتیک‌ها، عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی و کلرهگزیدین را به عنوان علل اصلی برجسته کرد (Harper و همکاران، 2018؛ Cook و همکاران، 2018).

History

شناسایی آنافیلاکسی بیهوشی در اواخر قرن بیستم با بهبود پایش و دخالت کلاس‌های دارویی خاص، به ویژه عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی، در مجموعه‌های موردی، رشد کرد. نظارت ملی سیستماتیک، که توسط شبکه GERAP فرانسه و بعدها پروژه NAP6 بریتانیا نمونه‌سازی شد، گزارش‌های موردی پراکنده را به اپیدمیولوژی قوی تبدیل کرد و فراوانی محرک‌ها، نقش حساسیت متقاطع، و اهمیت بررسی ساختاریافته پس از رویداد را روشن ساخت (Mertes و همکاران، 2016؛ Cook و همکاران، 2018).

Debates

کدام عوامل محرک‌های غالب هستند و چگونه بر اساس منطقه متفاوت هستند؟

سهم نسبی عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی، آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدعفونی‌کننده‌ها مانند کلرهگزیدین در کشورهای مختلف و در طول زمان متفاوت است که منعکس‌کننده الگوهای تجویز و روش‌های نظارت است تا یک رتبه‌بندی ثابت و واحد.

واکنش‌ها چگونه باید درجه‌بندی و گزارش شوند؟

چندین طرح درجه‌بندی شدت برای ازدیاد حساسیت حین عمل جراحی وجود دارد و هماهنگ‌سازی تعاریف بر نحوه مقایسه بروز و پیامدها بین مطالعات و ممیزی‌ها تأثیر می‌گذارد.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

چرا تشخیص آنافیلاکسی حین عمل جراحی دشوار است؟

از آنجایی که بیمار بیهوش است و نمی‌تواند علائم اولیه مانند خارش یا گرفتگی گلو را گزارش کند، واکنش اغلب ابتدا به صورت افت ناگهانی فشار خون، برونکواسپاسم یا مشکل در تهویه که از طریق پایش تشخیص داده می‌شود، ظاهر می‌شود.

شایع‌ترین محرک‌های آنافیلاکسی حین عمل جراحی کدامند؟

داده‌های ممیزی ملی به آنتی‌بیوتیک‌ها، عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی و ضدعفونی‌کننده کلرهگزیدین به عنوان محرک‌های اصلی اشاره می‌کنند، اگرچه رتبه‌بندی دقیق بر اساس کشور و روش نظارت متفاوت است.