Monitorización Hemodinámica Invasiva

La monitorización hemodinámica invasiva utiliza catéteres intravasculares para medir directamente las presiones y los flujos dentro de la circulación de pacientes críticamente enfermos. Sus instrumentos centrales son el catéter arterial, el catéter venoso central y el catéter de arteria pulmonar de flujo dirigido (Swan-Ganz), los cuales, en conjunto, permiten una evaluación continua y cuantitativa de la función cardíaca y las presiones de llenado a pie de cama.

Definition

La monitorización hemodinámica invasiva es la medición directa, mediante catéter, de las presiones intravasculares e intracardíacas y del gasto cardíaco, utilizada para caracterizar el estado circulatorio de un paciente críticamente enfermo a lo largo del tiempo.

Scope

Esta entrada abarca las principales técnicas invasivas —la monitorización de la presión arterial y venosa central y la cateterización de la arteria pulmonar—, las variables que proporcionan y la evidencia de ensayos clínicos que ha reconfigurado su uso rutinario. Trata la monitorización invasiva como un tema metodológico en cuidados críticos y no proporciona umbrales ni instrucciones para el manejo del paciente.

Core questions

• ¿Qué variables circulatorias pueden medirse directamente mediante catéteres intravasculares?
• ¿Qué aporta un catéter de arteria pulmonar más allá de la monitorización arterial y venosa central?
• ¿La monitorización invasiva rutinaria cambia los resultados de los pacientes?

Key concepts

• Monitorización de la presión arterial
• Presión venosa central
• Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)
• Presión de oclusión de la arteria pulmonar (en cuña)
• Gasto cardíaco por termodilución
• Saturación venosa mixta de oxígeno
• Monitorización selectiva versus rutinaria

Mechanisms

Un catéter colocado en una arteria transduce continuamente la onda de presión arterial; un catéter venoso central mide la presión de llenado de la aurícula derecha. El catéter de arteria pulmonar, que se avanza mediante un balón que el torrente sanguíneo transporta a través del corazón derecho, mide las presiones de la arteria pulmonar y de oclusión y, por termodilución, el gasto cardíaco, mientras que un puerto de muestreo permite medir la saturación venosa mixta de oxígeno como un índice del equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno. En conjunto, estas mediciones permiten al clínico inferir la precarga, la adecuación del gasto cardíaco y la dirección del desequilibrio circulatorio.

Clinical relevance

Los datos de la monitorización invasiva informan cómo se caracteriza la insuficiencia circulatoria y cómo se interpretan los efectos de las intervenciones en cuidados intensivos. Esta entrada explica qué miden las técnicas y cómo ha evolucionado la evidencia sobre su uso; es una orientación de referencia y no una guía sobre cuándo colocar un catéter o cómo actuar ante una lectura.

Epidemiology

El uso del catéter de arteria pulmonar aumentó drásticamente después de su introducción y luego disminuyó sustancialmente en muchos entornos una vez que los ensayos no lograron demostrar un beneficio de su uso rutinario, con la práctica orientándose hacia la aplicación selectiva y alternativas menos invasivas. La cateterización arterial y venosa central sigue siendo común en pacientes críticamente enfermos.

Evidence & guidelines

Ensayos aleatorizados, incluidos PAC-Man (Harvey et al., 2005) y ESCAPE (Binanay et al., 2005), y un metaanálisis de dichos ensayos (Shah et al., 2005) encontraron que la cateterización rutinaria de la arteria pulmonar no mejoró la supervivencia, lo que orientó la práctica hacia un uso selectivo. Revisiones como la de Vincent y De Backer (2013) sitúan estos hallazgos en el contexto más amplio de la evaluación de la circulación.

History

Swan y Ganz introdujeron el catéter de flujo dirigido con punta de balón en 1970, lo que hizo posible medir las presiones de la arteria pulmonar y el gasto cardíaco por termodilución a pie de cama, transformando la monitorización en cuidados críticos. Durante las décadas siguientes, ensayos aleatorizados y metaanálisis probaron si el uso rutinario mejoraba los resultados; sus resultados, en gran medida neutrales, llevaron a un enfoque más selectivo y a un interés en técnicas menos invasivas.

Debates

¿Debería usarse el catéter de arteria pulmonar de forma rutinaria?

A pesar de los ricos datos fisiológicos que proporciona, los ensayos aleatorizados no demostraron que la cateterización rutinaria de la arteria pulmonar mejore la supervivencia, lo que limita su papel a pacientes y situaciones seleccionadas y convierte su valor en un tema de discusión continua.

Key figures

• Harold James C. Swan
• William Ganz
• Jean-Louis Vincent

Seminal works

• swan-1970
• harvey-2005-pacman
• shah-2005-meta

Frequently asked questions

¿Qué es un catéter de Swan-Ganz?

Es un catéter de arteria pulmonar de flujo dirigido con punta de balón, introducido por Swan y Ganz en 1970, que mide las presiones de la arteria pulmonar y de oclusión, así como el gasto cardíaco por termodilución a pie de cama.

¿Por qué disminuyó el uso rutinario del catéter de arteria pulmonar?

Los ensayos aleatorizados y los metaanálisis encontraron que la cateterización rutinaria de la arteria pulmonar no mejoró la supervivencia, por lo que la práctica se orientó hacia un uso selectivo y una monitorización menos invasiva.