Traumatismo torácico

El traumatismo torácico es una lesión de la pared torácica y de los órganos que esta protege: los pulmones, el corazón, los grandes vasos, el esófago y el diafragma. Dado que el tórax alberga las estructuras de la respiración y la circulación central, las lesiones torácicas pueden deteriorar rápidamente la ventilación o causar una hemorragia importante, y un pequeño número de afecciones que ponen en peligro la vida de forma inmediata son responsables de gran parte de su mortalidad temprana.

Definition

El traumatismo torácico es una lesión mecánica de la pared torácica ósea, los espacios pleurales, los pulmones, las estructuras mediastínicas, el corazón, los grandes vasos, el esófago o el diafragma, resultante de una fuerza contundente o penetrante y capaz de comprometer la ventilación, la oxigenación o la circulación central.

Scope

Este tema abarca los mecanismos de las lesiones torácicas, el espectro de lesiones que van desde fracturas costales y contusión pulmonar hasta neumotórax, hemotórax, tórax inestable y lesiones del corazón y los grandes vasos, así como las consecuencias fisiológicas para el intercambio de gases y la circulación. Es una referencia y una visión general educativa de los patrones de lesiones torácicas y no proporciona protocolos de manejo.

Core questions

• ¿Cómo lesionan los mecanismos contundentes y penetrantes la pared torácica y los órganos intratorácicos?
• ¿Por qué las lesiones torácicas pueden alterar la ventilación y la circulación tan rápidamente?
• ¿Qué distingue las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida de forma inmediata de aquellas que evolucionan con el tiempo?
• ¿Cómo afectan la contusión pulmonar y el tórax inestable al intercambio de gases?

Key concepts

• Neumotórax y neumotórax a tensión
• Hemotórax
• Tórax inestable y movimiento paradójico
• Contusión pulmonar
• Taponamiento cardíaco
• Lesión aórtica contundente por desaceleración
• Lesión traqueobronquial y diafragmática
• Ventilación y oxigenación alteradas

Mechanisms

La fuerza contundente por desaceleración o compresión fractura las costillas, contusiona el pulmón (contusión pulmonar) y puede romper los grandes vasos móviles por cizallamiento en puntos fijos como el istmo aórtico. Cuando varias costillas adyacentes se fracturan cada una en dos lugares, el segmento liberado se mueve paradójicamente con la respiración (tórax inestable), lo que, junto con la contusión subyacente, altera el intercambio de gases. La fuerza penetrante rompe la pleura y puede lesionar el pulmón, el corazón o los grandes vasos a lo largo de su trayectoria. El aire o la sangre que se acumulan en el espacio pleural colapsan el pulmón (neumotórax, hemotórax); bajo tensión, la presión intrapleural aumenta y obstruye el retorno venoso. La sangre en el pericardio puede comprimir el corazón y limitar el llenado (taponamiento). Las consecuencias comunes son la alteración de la ventilación y la oxigenación y la reducción del gasto cardíaco.

Clinical relevance

Las lesiones torácicas contribuyen sustancialmente a la mortalidad por traumatismos, y un puñado de afecciones son inmediatamente mortales porque alteran la respiración o la circulación central. La comprensión de estos patrones explica por qué el tórax se examina temprano y por qué se anticipan ciertas lesiones a partir del mecanismo. Esta entrada es descriptiva y educativa y no constituye una base para el diagnóstico o tratamiento individual.

Epidemiology

Las lesiones torácicas son comunes en traumatismos mayores y están presentes en una gran proporción de muertes, a menudo en combinación con lesiones en la cabeza y el abdomen. Los mecanismos contundentes, como los accidentes de tráfico y las caídas, predominan en muchos entornos civiles, siendo las fracturas costales y la contusión pulmonar las lesiones más frecuentes, mientras que los mecanismos penetrantes reflejan patrones locales de violencia.

Evidence & guidelines

La guía de práctica de la Eastern Association for the Surgery of Trauma aborda el manejo de la contusión pulmonar y el tórax inestable (Simon, 2012). La guía europea de hemorragia traumática (Spahn, 2013) cubre la hemorragia y la coagulopatía que acompañan a las lesiones torácicas graves y multirregionales, y la puntuación de lesiones anatómicas (Baker, 1974) sitúa la lesión torácica dentro de la gravedad general de la lesión.

History

El reconocimiento de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida de forma inmediata y de la fisiología del espacio pleural se desarrolló a través de la experiencia quirúrgica militar y civil a lo largo del siglo XX. La comprensión del tórax inestable pasó de la mecánica de la pared torácica por sí sola al papel central de la contusión pulmonar subyacente en la alteración del intercambio de gases, lo que dio forma a la conceptualización de estas lesiones.

Key figures

• Susan P. Baker
• David V. Feliciano

Seminal works

• simon-2012
• baker-1974

Frequently asked questions

¿Por qué un neumotórax a tensión puede ser rápidamente peligroso?

A medida que el aire se acumula bajo presión en el espacio pleural, el pulmón colapsa y el aumento de la presión intrapleural impide el retorno venoso al corazón, lo que puede reducir drásticamente el gasto cardíaco; es una de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida de forma inmediata.

¿Qué hace que el tórax inestable dificulte la respiración?

Cuando un segmento de la pared torácica se desprende por múltiples fracturas costales dobles, se mueve paradójicamente con la respiración, pero el mayor problema suele ser la contusión pulmonar subyacente, que por sí misma altera el intercambio de gases.