Pruebas de Estrés y Detección de Isquemia

Las pruebas de estrés provocan un aumento en la demanda de oxígeno miocárdico —mediante ejercicio o agentes farmacológicos— para desenmascarar una estenosis coronaria limitante del flujo que puede ser asintomática en reposo. La isquemia inducible se puede detectar eléctricamente en el ECG, por nuevas anomalías en el movimiento de la pared en la ecocardiografía, o por defectos de perfusión en la gammagrafía nuclear, y la prueba también mide la capacidad funcional.

Definition

La prueba de estrés es la provocación controlada de un aumento de la carga de trabajo miocárdica, mediante ejercicio o estímulo farmacológico, combinada con vigilancia eléctrica o por imágenes para detectar la isquemia producida por una enfermedad coronaria limitante del flujo y para evaluar la capacidad funcional.

Scope

Este tema cubre los principios de las pruebas de estrés cardíaco y la detección de isquemia inducible: la justificación fisiológica del desajuste entre demanda y oferta, los métodos de ejercicio y farmacológicos para provocarla, y los medios eléctricos, ecocardiográficos y nucleares para detectarla. Es un tema de referencia y no especifica la selección o interpretación de la prueba para un paciente individual.

Core questions

• ¿Cómo la provocación del desajuste entre demanda y oferta revela una enfermedad coronaria que es asintomática en reposo?
• ¿Cuándo se prefiere el estrés por ejercicio al estrés farmacológico, y qué aporta cada uno?
• ¿Cómo difieren los métodos de ECG, ecocardiográficos y nucleares en la detección de isquemia inducible?

Key concepts

• Desajuste entre demanda y oferta de oxígeno miocárdico
• Isquemia inducible
• Estrés por ejercicio versus farmacológico
• Electrocardiografía de esfuerzo
• Ecocardiografía de esfuerzo
• Capacidad funcional

Mechanisms

En reposo, una estenosis coronaria puede no limitar el flujo, pero cuando el ejercicio o un agente farmacológico eleva la demanda de oxígeno miocárdico o dilata al máximo el lecho coronario, una arteria estenosada no puede aumentar el suministro proporcionalmente. La isquemia resultante se manifiesta en una cascada temporal: la heterogeneidad de la perfusión aparece primero (detectable por gammagrafía nuclear), luego la anomalía regional del movimiento de la pared (detectable por ecocardiografía), y luego los cambios del segmento ST en el ECG, a menudo acompañados de síntomas. El ejercicio además proporciona la capacidad funcional y la respuesta de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, que tienen valor pronóstico (Fletcher, 2013).

Clinical relevance

Las pruebas de estrés se utilizan para evaluar la sospecha de enfermedad coronaria estable y para valorar la isquemia inducible y la capacidad funcional, informando si se justifica una evaluación anatómica adicional (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). El ensayo ISCHEMIA incluyó a pacientes con isquemia inducible moderada a grave y es una referencia clave sobre cómo las pruebas de isquemia se relacionan con la estrategia de manejo (Maron, 2020). La entrada describe la modalidad y no es una base para decisiones diagnósticas individuales.

Evidence & guidelines

La metodología de las pruebas de ejercicio está estandarizada en la declaración de estándares de ejercicio de la AHA (Fletcher, 2013), y el papel de las pruebas de isquemia en la enfermedad coronaria estable se establece en las guías de la ESC y ACCF/AHA (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). El ensayo aleatorizado ISCHEMIA proporciona evidencia de resultados en pacientes seleccionados por isquemia inducible (Maron, 2020).

History

La electrocardiografía de esfuerzo se desarrolló a mediados del siglo XX como una forma de provocar cambios isquémicos en el ECG bajo esfuerzo gradual; posteriormente se añadió la prueba de estrés basada en imágenes con ecocardiografía y perfusión con radionúclidos para mejorar la sensibilidad y localizar la isquemia, y el estrés farmacológico extendió las pruebas a pacientes incapaces de hacer ejercicio.

Debates

¿Cuánto cambia la revascularización de la isquemia inducible los resultados?

Si la detección y revascularización de la isquemia inducible en la enfermedad coronaria estable mejora los resultados duros más allá de la terapia médica fue probado directamente por el ensayo ISCHEMIA, que no encontró una reducción significativa en los eventos mayores con una estrategia invasiva inicial, lo que ha reconfigurado cómo se interpretan las pruebas de isquemia.

Seminal works

• fletcher-2013
• maron-2020

Frequently asked questions

¿Por qué un bloqueo coronario puede ser invisible en reposo pero aparecer durante el estrés?

En reposo, una arteria estrechada aún puede suministrar suficiente sangre, pero cuando el ejercicio o un fármaco aumentan la demanda del corazón, la arteria estrechada no puede aumentar el suministro lo suficiente, produciendo isquemia detectable en el ECG, el movimiento de la pared o la perfusión.

¿Cuándo se utiliza el estrés farmacológico en lugar del ejercicio?

El estrés farmacológico se utiliza cuando una persona no puede hacer ejercicio adecuadamente; los agentes aumentan la demanda o dilatan el lecho coronario para exponer la enfermedad limitante del flujo, combinado con imágenes para detectar la isquemia resultante.