Válvulas cardíacas protésicas

Una válvula cardíaca protésica es un dispositivo artificial implantado para reemplazar una válvula nativa enferma. Las prótesis se dividen en dos grandes familias: las válvulas mecánicas, construidas con materiales sintéticos duraderos, y las válvulas biológicas (bioprotésicas), fabricadas con tejido animal o humano. La elección entre ellas se basa en una disyuntiva central: la larga durabilidad de las válvulas mecánicas frente a su necesidad de anticoagulación de por vida, frente a la ausencia de anticoagulación de las válvulas tisulares frente a su vida útil finita.

Definition

Una válvula cardíaca protésica es un dispositivo mecánico o biológico que reemplaza una válvula cardíaca nativa para restaurar un flujo sanguíneo competente y unidireccional; las válvulas mecánicas utilizan oclusores sintéticos que requieren anticoagulación de por vida, mientras que las válvulas bioprotésicas utilizan tejido animal o humano y están sujetas a un deterioro estructural gradual.

Scope

La entrada cubre los dos tipos de prótesis, su construcción y la disyuntiva en durabilidad y anticoagulación que las distingue, los principales modos de fallo de las válvulas protésicas y las consideraciones que informan la selección de la prótesis. Es una referencia centrada en el dispositivo; no proporciona regímenes de anticoagulación, dosificación ni consejos individualizados sobre qué válvula debe recibir un paciente en particular.

Core questions

• ¿En qué se diferencian las prótesis mecánicas y biológicas en cuanto a durabilidad y requisitos de anticoagulación?
• ¿Cuáles son los principales modos de fallo de las válvulas protésicas?
• ¿Qué factores influyen en la elección del tipo de prótesis?

Key concepts

• Válvula mecánica
• Válvula bioprotésica (tisular)
• Anticoagulación de por vida
• Deterioro estructural de la válvula
• Desajuste prótesis-paciente
• Trombosis y endocarditis de válvula protésica
• Durabilidad de la válvula

Mechanisms

Las válvulas mecánicas utilizan oclusores sintéticos rígidos —históricamente una bola enjaulada, luego un disco basculante y ahora, más comúnmente, dos valvas pivotantes (diseño bivalva)— que son extremadamente duraderos pero presentan superficies trombogénicas, por lo que requieren anticoagulación de por vida para prevenir la trombosis valvular y el tromboembolismo. Las válvulas bioprotésicas utilizan pericardio animal o tejido valvular porcino tratados químicamente, montados en un stent o sin stent; son mucho menos trombogénicas y generalmente evitan la anticoagulación a largo plazo, pero el tejido sufre un deterioro estructural de la válvula —calcificación y desgarro de las valvas— que limita su vida útil y es más rápido en pacientes más jóvenes. Más allá de estos comportamientos intrínsecos, cualquier prótesis puede fallar por trombosis, endocarditis infecciosa, fuga paravalvular o desajuste prótesis-paciente, en el que una válvula efectivamente demasiado pequeña deja un gradiente residual. La selección de una válvula, por lo tanto, equilibra la durabilidad esperada, los riesgos hemorrágicos y trombóticos de la anticoagulación, la edad del paciente y sus preferencias.

Clinical relevance

La elección de la prótesis es una de las decisiones definitorias en el reemplazo valvular, y las guías la enmarcan en torno a la edad del paciente, la durabilidad de las válvulas tisulares y el compromiso de por vida y los riesgos de la anticoagulación, decididos conjuntamente con el paciente. Esta entrada describe los dispositivos y sus ventajas y desventajas como referencia; no especifica objetivos de anticoagulación ni recomienda una prótesis para ningún individuo.

Epidemiology

En todas las poblaciones se ha producido un marcado cambio en las últimas décadas hacia las válvulas bioprotésicas, incluso en pacientes progresivamente más jóvenes, impulsado por el deseo de evitar la anticoagulación y por la perspectiva de un tratamiento transcatéter posterior de válvula en válvula de una bioprótesis degenerada. Los datos de cohortes comparativas informan cómo se desarrolla la disyuntiva durabilidad-anticoagulación según la edad.

History

La era moderna del reemplazo valvular comenzó alrededor de 1960 con la válvula de bola enjaulada de Starr-Edwards, la primera prótesis ampliamente exitosa. El diseño mecánico evolucionó luego a través de válvulas de disco basculante a válvulas bivalvas con hemodinámica mejorada, mientras que las válvulas bioprotésicas se desarrollaron en paralelo utilizando tejido tratado con glutaraldehído. La llegada de los procedimientos transcatéter de válvula en válvula, que tratan una bioprótesis degenerada sin reoperación, ha influido aún más en el equilibrio hacia las válvulas tisulares.

Debates

Válvula mecánica versus bioprotésica en pacientes más jóvenes

Las válvulas mecánicas duran más, pero comprometen al paciente a una anticoagulación de por vida, mientras que las válvulas tisulares evitan la anticoagulación, pero se deterioran antes; las comparaciones observacionales sugieren que la edad en la que el equilibrio cambia se ha ido reduciendo, pero el umbral óptimo sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Albert Starr
• Miles Lowell Edwards

Seminal works

• goldstone-2017

Frequently asked questions

¿Cuál es la principal disyuntiva entre las válvulas mecánicas y las tisulares?

Las válvulas mecánicas son muy duraderas, pero requieren anticoagulación de por vida para prevenir la formación de coágulos; las válvulas tisulares generalmente evitan la anticoagulación a largo plazo, pero se desgastan con el tiempo, más rápidamente en pacientes más jóvenes. La elección sopesa la durabilidad frente a la carga y los riesgos de la anticoagulación.

¿Por qué las válvulas bioprotésicas finalmente fallan?

Sus valvas tisulares sufren un deterioro estructural de la válvula —calcificación progresiva y desgarro— lo que hace que la válvula se vuelva estenótica o regurgitante con el paso de los años. Este proceso es más rápido en pacientes más jóvenes, razón por la cual la durabilidad es un factor clave en la elección de la prótesis.