Preeclampsia y trastornos hipertensivos

Los trastornos hipertensivos del embarazo son un espectro de afecciones definidas por la presión arterial elevada que surge durante el embarazo. La preeclampsia, la más importante clínicamente de estas, es un trastorno multisistémico caracterizado por hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación, acompañada de proteinuria u otros signos de disfunción orgánica materna, y sigue siendo una de las principales causas de morbilidad materna y perinatal en todo el mundo.

Definition

La preeclampsia es un trastorno multisistémico específico del embarazo definido por hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación junto con proteinuria o evidencia de disfunción orgánica materna; la categoría más amplia de trastornos hipertensivos del embarazo también incluye hipertensión crónica, hipertensión gestacional y eclampsia (preeclampsia con convulsiones).

Scope

Esta entrada cubre la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo (hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia y preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica), los mecanismos placentarios y endoteliales que se cree que subyacen a la preeclampsia, y las características de advertencia que hacen que estos trastornos sean centrales para la vigilancia prenatal. Es una descripción general de referencia y educativa y no proporciona umbrales de presión arterial para el tratamiento ni ningún plan de manejo individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se clasifican los trastornos hipertensivos del embarazo?
• ¿Qué distingue la preeclampsia de la hipertensión gestacional y crónica?
• ¿Qué mecanismos placentarios y endoteliales se cree que impulsan la preeclampsia?
• ¿Por qué la expulsión de la placenta sigue siendo fundamental para la resolución de la preeclampsia?

Key concepts

• Espectro de trastornos hipertensivos del embarazo
• Hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas
• Proteinuria y disfunción de órganos terminales
• Placentación anormal
• Disfunción endotelial
• Eclampsia
• Síndrome HELLP
• Desequilibrio angiogénico (sFlt-1/PlGF)

Key theories

Modelo de preeclampsia en dos etapas

La preeclampsia se conceptualiza como un trastorno de dos etapas en el que la placentación anormal y la perfusión uteroplacentaria reducida (etapa uno) conducen a la liberación de factores que causan la disfunción endotelial materna sistémica y el síndrome clínico (etapa dos).

Mechanisms

La preeclampsia se comprende ampliamente a través de un modelo de dos etapas. En la primera etapa, el remodelado deficiente de las arterias espirales produce una perfusión placentaria inadecuada; el estrés placentario resultante libera factores antiangiogénicos e inflamatorios en la circulación materna. En la segunda etapa, estos factores, incluido un desequilibrio entre la tirosina quinasa-1 soluble similar a fms (sFlt-1) y el factor de crecimiento placentario (PlGF), impulsan una disfunción endotelial materna generalizada que se manifiesta como hipertensión, proteinuria y afectación multiorgánica (Redman & Sargent, 2005; Chappell, 2021). Debido a que la placenta es la fuente del trastorno, su expulsión es el evento definitivo que permite la resolución (Mol, 2016).

Clinical relevance

Los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentran entre las afecciones más estrechamente monitorizadas en la atención prenatal, y el reconocimiento de sus características de advertencia, como el aumento de la presión arterial, la proteinuria, el dolor de cabeza intenso, la alteración visual y el dolor en el cuadrante superior derecho, forma parte de la vigilancia materna. Esta entrada describe cómo se definen los trastornos y por qué son importantes; no es una guía para diagnosticar o tratar a ningún paciente individual, y las decisiones clínicas recaen en el médico responsable siguiendo las guías actuales.

Epidemiology

La preeclampsia complica aproximadamente el 2-8% de los embarazos en todo el mundo y, junto con la eclampsia, es una de las principales causas directas de muerte materna, particularmente en entornos de ingresos bajos y medios (Mol, 2016; Say, ver entrada de área). El riesgo aumenta con la nuliparidad, la preeclampsia previa, la hipertensión crónica, la diabetes preexistente, la obesidad, la gestación múltiple y los extremos de la edad materna.

Evidence & guidelines

El Boletín de Práctica No. 222 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, 2020) establece las definiciones y clasificación actuales de la hipertensión gestacional y la preeclampsia. Las principales síntesis narrativas en The Lancet (Mol, 2016; Chappell, 2021) resumen la fisiopatología, la predicción y los resultados, y la revisión de Science de Redman y Sargent (2005) articula el marco de la disfunción endotelial.

History

La eclampsia (del griego para un destello repentino) fue descrita en la antigüedad como convulsiones en el embarazo, y el vínculo con la hipertensión y la proteinuria se estableció con el advenimiento de la medición de la presión arterial y el análisis de orina a finales del siglo XIX y principios del XX. La comprensión moderna se desplazó decisivamente hacia un modelo placentario y endotelial a finales del siglo XX, cristalizado en el marco de dos etapas resumido por Redman y Sargent (2005), y se amplió con el descubrimiento del desequilibrio del factor angiogénico como un correlato medible de la enfermedad (Chappell, 2021).

Debates

¿Cómo debe definirse la preeclampsia cuando no hay proteinuria?

Las definiciones han evolucionado para permitir el diagnóstico de preeclampsia en presencia de hipertensión de nueva aparición con disfunción orgánica materna, incluso sin proteinuria, ampliando el síndrome más allá de su forma proteinúrica clásica.

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la hipertensión gestacional y la preeclampsia?

La hipertensión gestacional es la presión arterial alta de nueva aparición después de las 20 semanas sin proteinuria u otra afectación orgánica, mientras que la preeclampsia añade proteinuria o signos de disfunción orgánica materna; la hipertensión gestacional puede progresar a preeclampsia.

¿Por qué se considera la expulsión el evento definitivo para la resolución de la preeclampsia?

Debido a que la placenta es la fuente de los factores que impulsan el trastorno, la expulsión de la placenta elimina esa fuente y permite que el síndrome materno se resuelva, razón por la cual la preeclampsia se describe como una enfermedad placentaria (Mol, 2016).