Trastornos hipertensivos del embarazo

Los trastornos hipertensivos del embarazo son un espectro de afecciones definidas por una presión arterial elevada durante el estado gestacional, que van desde la hipertensión gestacional, pasando por la preeclampsia, con su afectación multisistémica, hasta la eclampsia. Se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.

Definition

Los trastornos hipertensivos del embarazo comprenden la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional (nueva hipertensión después de las 20 semanas sin características de preeclampsia), la preeclampsia (nueva hipertensión con proteinuria u otra disfunción orgánica materna) y la eclampsia (preeclampsia complicada por convulsiones).

Scope

Esta entrada abarca la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo, los mecanismos placentarios y endoteliales subyacentes a la preeclampsia, las principales consecuencias maternas y fetales, y la estructura de la evidencia y las guías clínicas. Trata el tema como una entidad clínica de referencia y no proporciona dosificaciones ni manejo individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se clasifican y distinguen entre sí los trastornos hipertensivos del embarazo?
• ¿Qué mecanismos placentarios y vasculares se cree que impulsan la preeclampsia?
• ¿Qué complicaciones maternas y fetales definen la gravedad de estos trastornos?
• ¿Cómo ha evolucionado la definición diagnóstica de la preeclampsia, particularmente en lo que respecta a la proteinuria?

Key concepts

• Hipertensión gestacional
• Preeclampsia y características graves
• Eclampsia
• Proteinuria y disfunción orgánica materna
• Remodelación de la arteria espiral y placentación
• Disfunción endotelial
• Factores angiogénicos y antiangiogénicos

Key theories

Modelo de dos etapas (placentario) de la preeclampsia

Propone que la remodelación deficiente de las arterias espirales y la placentación alterada (etapa uno) conducen a la isquemia placentaria y a la liberación de factores circulantes que causan una disfunción endotelial materna generalizada y el síndrome clínico (etapa dos), vinculando el origen placentario con la presentación materna multisistémica.

Mechanisms

La preeclampsia se modela ampliamente como un trastorno que se origina en la placenta. En el embarazo temprano, se cree que la invasión trofoblástica inadecuada y la remodelación incompleta de las arterias espirales uterinas producen una placenta mal perfundida e isquémica. Se propone que la placenta isquémica libera factores angiogénicos y antiangiogénicos desequilibrados y otros mediadores en la circulación materna, causando una disfunción endotelial generalizada que se manifiesta como hipertensión, aumento de la permeabilidad vascular y proteinuria, y disfunción del hígado, riñón, cerebro y sistema de coagulación (Sibai y colaboradores, 2005; Mol y colaboradores, 2016). La hipertensión gestacional carece de estas características multisistémicas, y la eclampsia representa la progresión a convulsiones.

Clinical relevance

Estos trastornos son una causa importante de muerte materna, morbilidad materna grave, parto prematuro iatrogénico y restricción del crecimiento fetal, y son fundamentales para la vigilancia prenatal. Esta entrada describe la clasificación, los mecanismos y las consecuencias como un marco de referencia; no es una fuente de dosificaciones ni de recomendaciones de tratamiento individualizado.

Epidemiology

Los trastornos hipertensivos complican una minoría sustancial de embarazos y se encuentran entre las principales causas directas de mortalidad materna a nivel mundial, con un impacto desproporcionado en entornos de bajos recursos (Sibai y colaboradores, 2005; Mol y colaboradores, 2016).

Evidence & guidelines

La clasificación y los criterios diagnósticos se establecen en las guías profesionales, las cuales revisaron la definición de preeclampsia de modo que la proteinuria ya no es obligatoria cuando otras características de disfunción orgánica materna están presentes (American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Las revisiones narrativas resumen el modelo placentario-endotelial y su evidencia (Sibai y colaboradores, 2005; Mol y colaboradores, 2016).

History

Las convulsiones eclámpticas se han descrito desde la antigüedad, y el vínculo con la presión arterial elevada y la proteinuria se estableció a medida que se desarrollaron las mediciones clínicas. El trabajo del siglo XX enmarcó la preeclampsia como un trastorno placentario, y el modelo de dos etapas y el descubrimiento de factores angiogénicos circulantes refinaron esa explicación. Desde entonces, las definiciones diagnósticas se han ampliado para reconocer la preeclampsia sin proteinuria cuando hay otra disfunción orgánica presente.

Debates

¿Se requiere proteinuria para diagnosticar la preeclampsia?

Las guías se alejaron de la exigencia de proteinuria, permitiendo el diagnóstico cuando la nueva hipertensión se acompaña de otra disfunción orgánica materna; esto amplía la categoría diagnóstica y cambia qué embarazos se etiquetan, un cambio que sigue siendo objeto de refinamiento.

Seminal works

• sibai-2005
• mol-2016
• acog-hip-2013

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la hipertensión gestacional y la preeclampsia?

La hipertensión gestacional es una presión arterial alta de nueva aparición después de las 20 semanas sin características de afectación orgánica, mientras que la preeclampsia añade proteinuria u otra disfunción orgánica materna, lo que refleja un trastorno sistémico en lugar de una hipertensión aislada.

¿Por qué se considera la preeclampsia un trastorno placentario?

La evidencia apunta a una placentación anormal y a una placenta isquémica que libera factores que causan una disfunción endotelial materna generalizada, razón por la cual el alumbramiento de la placenta es la resolución definitiva del síndrome.