Glaucoma de Ángulo Abierto

El glaucoma de ángulo abierto es la forma más común de glaucoma, una neuropatía óptica crónica progresiva en la que el ángulo de drenaje de la cámara anterior permanece anatómicamente abierto, pero la resistencia al flujo de salida del humor acuoso aumenta, lo que contribuye a la elevación de la presión intraocular y a una pérdida gradual, generalmente indolora, del campo visual. Su curso insidioso implica que el daño a menudo se acumula antes de que se noten los síntomas.

Definition

El glaucoma de ángulo abierto es una neuropatía óptica crónica con daño característico del disco óptico y del campo visual que ocurre mientras el ángulo de la cámara anterior está gonioscópicamente abierto, y en la que el aumento de la resistencia al flujo de salida trabecular es el impulsor típico de la presión intraocular elevada.

Scope

El tema abarca el mecanismo definitorio del glaucoma de ángulo abierto, sus principales factores de riesgo, la justificación de la presión intraocular como objetivo modificable, y los ensayos clínicos de referencia que establecieron el vínculo entre la reducción de la presión y una progresión más lenta. Trata el glaucoma de ángulo abierto como un tema de referencia de entidad clínica y no ofrece orientación diagnóstica o de tratamiento individualizada.

Core questions

• ¿Por qué aumenta la presión intraocular cuando el ángulo de drenaje está anatómicamente abierto?
• ¿Qué distingue el glaucoma de ángulo abierto de tensión alta del de tensión normal?
• ¿Cuán sólida es la evidencia de que la reducción de la presión intraocular ralentiza la progresión?
• ¿Qué factores, además de la presión, influyen en el riesgo y la tasa de daño del nervio óptico?

Key concepts

• Resistencia al flujo de salida trabecular
• Glaucoma primario de ángulo abierto
• Glaucoma de tensión normal
• Hipertensión ocular
• Excavación del disco óptico
• Adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina
• Reducción de la presión como objetivo modificable

Mechanisms

En el glaucoma de ángulo abierto, la malla trabecular permanece anatómicamente accesible, pero la resistencia al flujo de salida aumenta, por lo que el humor acuoso drena con menos eficiencia y la presión intraocular tiende a elevarse. El estrés mecánico y vascular sostenido en la cabeza del nervio óptico conduce a la apoptosis progresiva de las células ganglionares de la retina y a la pérdida de sus axones, produciendo un aumento de la excavación del disco óptico y los correspondientes defectos arcuatos del campo visual. Dado que la presión es solo un factor contribuyente, algunos ojos sufren daño a presiones estadísticamente normales (glaucoma de tensión normal) mientras que otros toleran presiones elevadas sin daño (hipertensión ocular), lo que subraya que la presión es un factor de riesgo más que la enfermedad en sí misma (Weinreb 2014; Jonas 2017).

Clinical relevance

El glaucoma de ángulo abierto es una causa importante de pérdida de visión irreversible y, dado que generalmente es asintomático hasta etapas avanzadas, ilustra por qué la comprensión de los factores de riesgo y los métodos de detección es importante en oftalmología y salud pública. La evidencia aleatorizada de que la reducción de la presión intraocular ralentiza la progresión es fundamental para la forma en que se estudia la enfermedad. Esta entrada describe esa base de evidencia y no sustituye una evaluación clínica individual.

Epidemiology

El glaucoma de ángulo abierto representa la mayoría de los casos de glaucoma a nivel mundial; el mismo metaanálisis que estimó aproximadamente 64 millones de personas con glaucoma en 2013 encontró que la enfermedad de ángulo abierto era el subtipo predominante en general, con una mayor carga en poblaciones de ascendencia africana y una prevalencia creciente con la edad (Tham 2014).

Evidence & guidelines

Tres ensayos aleatorizados de referencia sustentan el tema: el Ocular Hypertension Treatment Study demostró que la reducción de la presión en la hipertensión ocular de alto riesgo retrasó o previno el inicio del glaucoma de ángulo abierto (Kass 2002); el Early Manifest Glaucoma Trial demostró que la reducción de la presión ralentizó la progresión en la enfermedad recién detectada (Heijl 2002); y el Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparó estrategias iniciales de reducción de la presión médicas versus quirúrgicas (Lichter 2001). Juntos, establecieron la presión intraocular como el objetivo modificable para el cual existe la evidencia aleatorizada más sólida.

History

Durante gran parte de su historia, el glaucoma de ángulo abierto se equiparó con la presión elevada, pero el reconocimiento de los casos de tensión normal y de los ojos tolerantes a la presión cambió el concepto hacia una neuropatía óptica con la presión como un factor de riesgo. El conjunto de ensayos aleatorizados alrededor del cambio de milenio proporcionó la primera evidencia de alta calidad de que la reducción de la presión cambia el curso de la enfermedad, redefiniendo tanto la investigación como la comprensión de la causalidad (Kass 2002; Heijl 2002).

Debates

¿Es la presión intraocular la causa del glaucoma de ángulo abierto o un factor de riesgo entre varios?

La existencia de glaucoma de tensión normal y de hipertensión ocular sin daño demuestra que la presión por sí sola ni define ni explica completamente la enfermedad, lo que impulsa el interés en los factores contribuyentes vasculares y estructurales, mientras que la presión sigue siendo el único objetivo con evidencia aleatorizada sólida.

Key figures

• Robert N. Weinreb
• Michael A. Kass
• Anders Heijl
• Paul R. Lichter

Seminal works

• kass-2002
• heijl-2002
• lichter-2001
• weinreb-2014

Frequently asked questions

¿Por qué el glaucoma de ángulo abierto a menudo se denomina enfermedad 'silenciosa'?

La pérdida de visión generalmente comienza en el campo periférico y progresa lentamente mientras la visión central se conserva hasta etapas tardías, por lo que muchas personas no son conscientes del daño hasta que una parte sustancial del campo visual ya se ha perdido.

¿Puede alguien tener glaucoma de ángulo abierto con presión ocular normal?

Sí. En el glaucoma de tensión normal, el daño característico del nervio óptico y del campo visual ocurre aunque la presión intraocular se mantenga dentro del rango estadísticamente normal, razón por la cual el glaucoma se define por el daño del nervio óptico y no solo por la presión.