Farmacología del manejo multimodal del dolor

El manejo multimodal del dolor combina analgésicos y técnicas que actúan a través de diferentes mecanismos —por ejemplo, un opioide, un no opioide como un AINE o paracetamol, y agentes adyuvantes— de modo que cada uno contribuye a un alivio aditivo o sinérgico con dosis individuales más bajas. Este enfoque, también denominado analgesia equilibrada, tiene como objetivo mejorar el control del dolor al tiempo que limita los efectos secundarios y los riesgos de cualquier fármaco individual, particularmente los opioides.

Definition

La analgesia multimodal (equilibrada) es el uso combinado de dos o más agentes o técnicas analgésicas que actúan a través de diferentes mecanismos, utilizados conjuntamente para lograr un alivio del dolor aditivo o sinérgico, al tiempo que se reduce la dosis y los efectos secundarios de cualquier agente individual.

Scope

El tema abarca la justificación farmacológica para combinar agentes con mecanismos complementarios, el efecto ahorrador de opioides, y el lugar de las estrategias multimodales en la reducción de la exposición a opioides. Es una referencia sobre el principio farmacológico y no proporciona regímenes, dosificaciones ni instrucciones de tratamiento.

Core questions

• ¿Por qué la combinación de analgésicos con diferentes mecanismos mejora el control del dolor?
• ¿Qué es el efecto ahorrador de opioides y cómo se demuestra?
• ¿Cómo se relaciona la analgesia multimodal con los esfuerzos para reducir el uso de opioides?
• ¿Qué clases de fármacos se combinan comúnmente en un enfoque multimodal?

Key concepts

• Analgesia equilibrada
• Complementariedad mecanística
• Efectos aditivos y sinérgicos
• Efecto ahorrador de opioides
• Combinación de agentes opioides y no opioides
• Analgésicos adyuvantes
• Reducción de dosis y efectos secundarios

Mechanisms

La justificación de la analgesia multimodal es que el dolor se procesa a través de varias vías, por lo que el bloqueo de más de una —por ejemplo, la combinación de un opioide que actúa sobre los receptores opioides centrales con un AINE que inhibe la síntesis periférica de prostaglandinas (Vane, 1971)— puede producir un alivio aditivo o sinérgico. Dado que cada agente contribuye, la dosis de cualquier fármaco individual, especialmente el opioide, puede ser menor, lo que reduce los efectos secundarios relacionados con la dosis (Kehlet & Dahl, 1993). La evidencia meta-analítica apoya este efecto ahorrador de opioides: la adición de un AINE a la analgesia controlada por el paciente con opioides reduce el consumo de opioides y algunos efectos secundarios asociados después de la cirugía (Marret et al., 2005).

Clinical relevance

La analgesia multimodal es el principio farmacológico que subyace a las estrategias de dolor ahorradoras de opioides y se refleja en las guías que fomentan los enfoques no opioides y combinados para limitar la exposición a opioides (Dowell et al., 2016). Esta entrada describe el principio para referencia y educación y no proporciona regímenes, dosificaciones ni consejos de tratamiento individualizados.

Evidence & guidelines

Las guías sobre la prescripción de dolor crónico fomentan la maximización de los enfoques no opioides y multimodales antes o junto con los opioides para limitar la exposición a opioides (Dowell et al., 2016), y la evidencia aleatorizada apoya el efecto ahorrador de opioides de combinar agentes no opioides con opioides (Marret et al., 2005).

History

El concepto de analgesia equilibrada o multimodal fue articulado por Kehlet y Dahl a principios de la década de 1990 como una combinación deliberada de analgésicos que actúan a través de diferentes mecanismos para mejorar el control del dolor postoperatorio y reducir los efectos secundarios relacionados con los opioides (Kehlet & Dahl, 1993). Se basó en una comprensión anterior de mecanismos analgésicos distintos, como la explicación de Vane sobre la acción de los AINE (Vane, 1971), y cobró mayor relevancia a medida que las estrategias ahorradoras de opioides ganaron importancia en medio de la preocupación por los daños de los opioides (Dowell et al., 2016).

Key figures

• Henrik Kehlet
• Jørgen B. Dahl
• John Vane

Seminal works

• kehlet-dahl-1993
• marret-2005

Frequently asked questions

¿Qué significa analgesia "multimodal" o "equilibrada"?

Significa utilizar dos o más analgésicos o técnicas que actúan a través de diferentes mecanismos de forma conjunta, de modo que sus efectos se suman o se refuerzan mutuamente, permitiendo un buen control del dolor con dosis más bajas de cada agente individual.

¿Cómo ayuda la analgesia multimodal a reducir el uso de opioides?

Al proporcionar parte del alivio del dolor a través de mecanismos no opioides, los regímenes multimodales reducen la dosis de opioides necesaria; la evidencia aleatorizada muestra que la combinación de un no opioide, como un AINE, con analgesia opioide reduce el consumo de opioides.