Analgésicos Adyuvantes

Los analgésicos adyuvantes, también denominados coanalgésicos, son fármacos cuya indicación principal no es el dolor, pero que lo alivian en determinadas condiciones. Esta categoría incluye antidepresivos y anticonvulsivantes específicos —los pilares del tratamiento del dolor neuropático—, así como corticosteroides y otros agentes utilizados para potenciar la analgesia o tratar mecanismos específicos del dolor.

Definition

Los analgésicos adyuvantes son medicamentos desarrollados para indicaciones no relacionadas con el dolor —en particular, ciertos antidepresivos, anticonvulsivantes y corticosteroides— que proporcionan analgesia en condiciones de dolor específicas, especialmente el dolor neuropático, al modular la excitabilidad neuronal o el control descendente del dolor.

Scope

Esta entrada abarca las principales clases utilizadas como analgésicos adyuvantes —antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, gabapentinoides y otros anticonvulsivantes, y corticosteroides—, sus mecanismos distintivos y su valor particular en estados de dolor neuropático y mixto donde los no opioides y los opioides solos suelen ser insuficientes. Se aborda el tema como una categoría farmacológica y no se proporcionan recomendaciones de dosificación o tratamiento.

Core questions

• ¿Por qué los fármacos desarrollados para la depresión o la epilepsia son eficaces contra el dolor neuropático?
• ¿Cómo difieren los antidepresivos tricíclicos, los ISRSN y los gabapentinoides en sus mecanismos analgésicos?
• ¿Qué papel desempeñan los corticosteroides y otros adyuvantes en síndromes de dolor específicos?
• ¿Por qué los adyuvantes se consideran de primera línea para el dolor neuropático en lugar de los no opioides?

Key concepts

• Coanalgesia
• Dolor neuropático
• Antidepresivos tricíclicos
• Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN)
• Gabapentinoides y otros anticonvulsivantes
• Modulación monoaminérgica descendente
• Corticosteroides como adyuvantes
• Número necesario a tratar para el dolor neuropático

Mechanisms

Los analgésicos adyuvantes alivian el dolor mediante mecanismos no relacionados con los receptores opioides o la ciclooxigenasa. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina aumentan las monoaminas sinápticas y refuerzan el control inhibitorio descendente de la transmisión espinal del dolor, lo que subyace a su eficacia en el dolor neuropático. Los anticonvulsivantes gabapentinoides actúan sobre las subunidades de los canales de calcio dependientes de voltaje para reducir la liberación de neurotransmisores excitatorios de las neuronas sensibilizadas, y otros anticonvulsivantes estabilizan las membranas neuronales. Los corticosteroides reducen la inflamación y el edema a través de acciones genómicas y no genómicas, y se utilizan como adyuvantes en condiciones como la compresión nerviosa. Dado que estos agentes se dirigen a la señalización alterada del dolor neuropático, se recomiendan antes que los no opioides para esa indicación, donde su efecto a menudo se resume mediante el número necesario a tratar.

Clinical relevance

Los analgésicos adyuvantes son fundamentales para el tratamiento racional y basado en mecanismos del dolor neuropático y mixto, así como para las estrategias de ahorro de opioides; la comprensión de sus distintos modos de acción respalda la evaluación de la evidencia de ensayos y metaanálisis que los sustentan. Esta entrada describe su farmacología como referencia y no ofrece consejos de dosificación o tratamiento individualizado.

Epidemiology

El dolor neuropático afecta a una minoría sustancial de adultos y responde mal a los no opioides convencionales, lo que ha convertido a los antidepresivos y anticonvulsivantes adyuvantes en la farmacoterapia de primera línea recomendada en las principales revisiones y guías. Los tamaños del efecto son modestos y muchos pacientes obtienen solo un alivio parcial, lo que motiva enfoques combinados y multimodales.

History

El efecto analgésico de los antidepresivos y anticonvulsivantes fue reconocido mediante observación clínica a mediados del siglo XX, mucho antes de que se comprendieran sus mecanismos en el dolor. Ensayos sistemáticos y posteriores metaanálisis establecieron su eficacia en el dolor neuropático y los clasificaron por delante de otros agentes, consolidando el concepto de adyuvante o coanalgésico y situándolo en el centro del tratamiento del dolor neuropático.

Debates

¿Qué adyuvantes deberían ser de primera línea para el dolor neuropático?

La evidencia metaanalítica respalda a los antidepresivos tricíclicos, los ISRSN y los gabapentinoides como primera línea para el dolor neuropático, pero sus tamaños de efecto modestos y variables, así como sus perfiles de efectos secundarios, mantienen la secuencia y combinación óptimas en discusión.

Seminal works

• finnerup-2015

Frequently asked questions

¿Por qué se utilizan los antidepresivos para tratar el dolor?

Ciertos antidepresivos aumentan los niveles de serotonina y noradrenalina y refuerzan la inhibición descendente de las señales de dolor por parte del sistema nervioso, un efecto independiente de su acción sobre el estado de ánimo, lo que los hace eficaces para el dolor neuropático.

¿Qué es un analgésico adyuvante?

Un analgésico adyuvante o coanalgésico es un fármaco cuyo uso principal aprobado es para otra afección —como la depresión, la epilepsia o la inflamación—, pero que alivia el dolor en situaciones particulares, siendo la más importante el dolor neuropático.