Osteonecrosis de los maxilares y complicaciones relacionadas con medicamentos

La osteonecrosis de los maxilares es la muerte del tejido óseo en el maxilar superior o la mandíbula que queda expuesto a través de la mucosa suprayacente y no cicatriza. Su forma más estudiada es la osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (OMRM), que se presenta en pacientes expuestos a fármacos antirresortivos como los bisfosfonatos y el denosumab, o a ciertos agentes antiangiogénicos. Reconocida por primera vez a principios de la década de 2000, la OMRM se ha convertido en un ejemplo definitorio de cómo la terapia farmacológica sistémica puede producir una complicación localizada y resistente al tratamiento en los maxilares.

Definition

La osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos es, según la definición operativa estándar, hueso expuesto (o hueso que puede ser sondeado a través de una fístula) en la región maxilofacial que ha persistido durante más de ocho semanas, en un paciente que ha recibido terapia antirresortiva o antiangiogénica y que no tiene antecedentes de radiación en los maxilares o enfermedad metastásica obvia en el sitio.

Scope

Esta entrada aborda la osteonecrosis de los maxilares, centrándose en la forma relacionada con medicamentos: las clases de fármacos implicadas, la definición operativa de caso utilizada para identificarla y las principales hipótesis sobre por qué los maxilares son singularmente susceptibles. Es una visión general de referencia y educativa; evita deliberadamente la dosificación de fármacos, los protocolos de prevención y la orientación de tratamiento individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se define la osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos y cómo se distingue de otras causas de hueso maxilar expuesto?
• ¿Qué clases de fármacos están implicadas y cómo podrían predisponer el hueso maxilar a la necrosis?
• ¿Por qué los maxilares, en lugar de otros huesos, son el sitio donde ocurre esta complicación?

Key concepts

• Hueso maxilar expuesto y no cicatrizante
• Fármacos antirresortivos (bisfosfonatos, denosumab)
• Agentes antiangiogénicos
• Remodelación y recambio óseo suprimidos
• Definición operativa de caso (persistencia de 8 semanas)
• Distinción de la osteorradionecrosis

Mechanisms

La osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos se asocia con fármacos que suprimen la remodelación ósea o la angiogénesis. Los agentes antirresortivos —bisfosfonatos que contienen nitrógeno y el inhibidor de RANKL denosumab— reducen marcadamente la resorción mediada por osteoclastos y el recambio óseo general, mientras que los agentes antiangiogénicos deterioran la formación de nuevos vasos sanguíneos; se cree que ambos dejan el hueso maxilar incapaz de reparar el microdaño y de responder al desafío infeccioso que sigue a eventos como la extracción dental (Ruggiero, 2022). Los maxilares se consideran singularmente vulnerables porque tienen una alta remodelación basal, están cubiertos por una mucosa delgada, albergan dientes que proporcionan una vía para que las bacterias orales lleguen al hueso y están frecuentemente sujetos a traumatismos quirúrgicos. La afección se describió por primera vez como una entidad emergente en pacientes que recibían bisfosfonatos intravenosos a principios de la década de 2000 (Marx, 2003), y sucesivos documentos de posición han refinado la definición operativa de caso y han ampliado la lista de fármacos implicados, pasando de los bisfosfonatos solos a las categorías más amplias de antirresortivos y antiangiogénicos (Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Dado que los fármacos que pueden precipitar la osteonecrosis de los maxilares se utilizan ampliamente para la osteoporosis y para las complicaciones esqueléticas del cáncer, la afección es relevante en odontología, cirugía oral y maxilofacial, oncología y endocrinología. Esta entrada describe la afección como un cuerpo de conocimiento —qué es y por qué surge— y no es una fuente de instrucciones preventivas, de dosificación o de tratamiento para ningún individuo; esas decisiones recaen en los clínicos responsables.

Epidemiology

La osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos es poco común en general, y su frecuencia depende en gran medida del fármaco, la dosis, la vía y la indicación. El riesgo reportado es sustancialmente mayor entre los pacientes que reciben terapia antirresortiva intravenosa de alta dosis para el cáncer que entre aquellos que toman terapia oral de dosis más baja para la osteoporosis. Los procedimientos dentales invasivos, particularmente la extracción dental, se reconocen como eventos precipitantes comunes.

Debates

¿Debería definirse la entidad por la clase de fármaco o por el mecanismo?

A medida que se acumulaban los casos vinculados al denosumab y a los agentes antiangiogénicos, la etiqueta anterior específica para bisfosfonatos se amplió a osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos, lo que refleja un cambio de un concepto de la afección específico de un fármaco a uno basado en el mecanismo y la clase.

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

¿La osteonecrosis de los maxilares es causada únicamente por bisfosfonatos?

No. Aunque se reconoció por primera vez con los bisfosfonatos, la entidad más amplia denominada osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos también se asocia con el fármaco antirresortivo denosumab y con ciertos agentes antiangiogénicos.

¿Por qué los maxilares se ven afectados en lugar de otros huesos?

Los maxilares tienen un alto recambio óseo basal, una mucosa suprayacente delgada, dientes que proporcionan una vía para las bacterias orales y una exposición frecuente a traumatismos quirúrgicos como las extracciones, lo que en conjunto los convierte en el sitio característico de esta complicación.