Manejo de la Hemorragia y la Transfusión Intraoperatorias

El manejo de la hemorragia y la transfusión intraoperatorias aborda la hemorragia y las alteraciones de la coagulación que surgen durante la cirugía cardíaca y vascular mayor, así como las estrategias utilizadas para limitar la pérdida de sangre y racionalizar el uso de productos sanguíneos. En cirugía cardíaca, el uso de la derivación cardiopulmonar (bypass cardiopulmonar) y la anticoagulación sistémica convierte la hemorragia en una preocupación perioperatoria central, y la gestión de la sangre del paciente (patient blood management) se ha convertido en una disciplina estructurada dentro de este ámbito.

Definition

El manejo de la hemorragia y la transfusión intraoperatorias es la prevención, el monitoreo y el tratamiento de la pérdida de sangre quirúrgica y coagulopática durante una operación, junto con la decisión basada en la evidencia de administrar glóbulos rojos y otros componentes sanguíneos.

Scope

Este tema abarca las fuentes de hemorragia perioperatoria en cirugía cardiotorácica, el concepto de gestión de la sangre del paciente (patient blood management), las estrategias antifibrinolíticas y de conservación de la sangre, y la evidencia sobre los umbrales de transfusión restrictivos versus liberales. Se trata de material de referencia que describe cómo se manejan y estudian la hemorragia y la transfusión, no es una guía de procedimiento para una operación específica.

Core questions

• ¿Por qué la hemorragia es una preocupación particular en cirugía cardíaca?
• ¿Qué es la gestión de la sangre del paciente (patient blood management) y qué objetivos persigue?
• ¿Cómo reducen los agentes antifibrinolíticos la pérdida de sangre quirúrgica?
• ¿Qué dice la evidencia sobre los umbrales de transfusión restrictivos versus liberales?

Key concepts

• Gestión de la sangre del paciente (Patient blood management)
• Coagulopatía asociada a la derivación cardiopulmonar (cardiopulmonary bypass)
• Terapia antifibrinolítica (p. ej., ácido tranexámico)
• Umbral de transfusión restrictivo versus liberal
• Estrategias de conservación de la sangre
• Pruebas de coagulación en el punto de atención (point-of-care)

Mechanisms

La cirugía cardíaca altera la hemostasia por varias vías: la heparinización sistémica para la derivación cardiopulmonar, el contacto de la sangre con el circuito de bypass que activa las plaquetas y el sistema fibrinolítico, la hemodilución y la hipotermia. El resultado puede ser una coagulopatía multifactorial superpuesta a la hemorragia quirúrgica. El manejo combina la hemostasia quirúrgica con estrategias farmacológicas y transfusionales. Los fármacos antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, inhiben la degradación del coágulo formado y reducen la pérdida de sangre. La gestión de la sangre del paciente (patient blood management) agrupa la optimización preoperatoria, la conservación intraoperatoria y los umbrales de transfusión basados en la evidencia; ensayos aleatorizados en cirugía cardíaca han comparado estrategias restrictivas y liberales de glóbulos rojos para definir cuándo se justifica la transfusión.

Clinical relevance

Estos marcos explican cómo se anticipa la pérdida de sangre y cómo se estudian y estructuran las decisiones de transfusión en cirugía cardiotorácica, lo que ayuda a la interpretación de la literatura perioperatoria. El contenido describe estrategias y evidencia a nivel conceptual; no es un protocolo de transfusión para un paciente individual, y los umbrales específicos y la elección de productos son decisiones del equipo clínico responsable.

Epidemiology

La cirugía cardíaca es un gran consumidor de productos sanguíneos, y la hemorragia que requiere transfusión o reoperación es una complicación reconocida asociada con resultados adversos. Grandes ensayos aleatorizados y guías de sociedades han caracterizado la práctica transfusional y los efectos comparativos de las estrategias restrictivas en esta población.

History

La conservación de la sangre en cirugía cardíaca se desarrolló junto con la derivación cardiopulmonar, con agentes antifibrinolíticos y guías estructuradas que surgieron para reducir la transfusión. La Society of Thoracic Surgeons y la Society of Cardiovascular Anesthesiologists emitieron guías de conservación de la sangre, y grandes ensayos aleatorizados en la década de 2010 —incluyendo comparaciones de transfusión restrictiva y liberal y ensayos de ácido tranexámico— refinaron la base de evidencia.

Debates

Transfusión de glóbulos rojos restrictiva versus liberal en cirugía cardíaca

Los ensayos aleatorizados han probado si retener la transfusión hasta un umbral de hemoglobina más bajo es tan seguro como un enfoque más liberal; el equilibrio entre el beneficio y el daño y los grupos de pacientes en los que se aplica siguen siendo temas de estudio continuo.

Key figures

• Victor A. Ferraris
• C. David Mazer
• Paul S. Myles

Seminal works

• ferraris-2011
• mazer-2017
• myles-2017

Frequently asked questions

¿Por qué la derivación cardiopulmonar aumenta el riesgo de hemorragia?

El bypass requiere anticoagulación sistémica y expone la sangre al circuito artificial, lo que activa las plaquetas y la fibrinólisis y, junto con la hemodilución y la hipotermia, puede producir una coagulopatía que se suma a la hemorragia quirúrgica.

¿Qué es la gestión de la sangre del paciente (patient blood management)?

Es un enfoque estructurado y basado en la evidencia que combina la minimización de la pérdida de sangre, la optimización de la propia sangre del paciente y el uso de la transfusión solo cuando está justificada, con el objetivo de mejorar los resultados y reducir las transfusiones innecesarias.