Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Quirúrgica)

El manejo quirúrgico de la enfermedad inflamatoria intestinal aborda la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa cuando la terapia médica falla o cuando surgen complicaciones. Aunque estas son afecciones crónicas tratadas principalmente con medicación, una proporción sustancial de pacientes finalmente requiere una operación. Los objetivos quirúrgicos difieren según la enfermedad: en la colitis ulcerosa, la cirugía puede ser curativa de la enfermedad colónica, mientras que en la enfermedad de Crohn, que puede afectar todo el tracto gastrointestinal, la cirugía se dirige a las complicaciones y a los segmentos de la enfermedad en lugar de a la curación.

Definition

La enfermedad inflamatoria intestinal quirúrgica se refiere al manejo operatorio de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, incluyendo la resección del intestino enfermo, el tratamiento de complicaciones como estenosis, fístula, absceso y perforación, la proctocolectomía restauradora para la colitis ulcerosa, y la cirugía para la enfermedad médicamente refractaria o el cambio neoplásico.

Scope

Esta entrada describe el papel de la cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal, las filosofías quirúrgicas contrastantes en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, las operaciones principales como la proctocolectomía restauradora con anastomosis ileoanal con reservorio y la resección limitada para la enfermedad de Crohn, y las indicaciones que llevan a los pacientes a la operación, incluyendo el fracaso de la terapia médica, las complicaciones y la displasia. Es una descripción de referencia y no proporciona protocolos de tratamiento ni consejos individualizados.

Core questions

• ¿Cómo difieren los objetivos quirúrgicos entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn?
• ¿Cuáles son las principales indicaciones para la cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal?
• ¿Qué es la proctocolectomía restauradora con anastomosis ileoanal con reservorio?
• ¿Cuándo podría ser preferible una cirugía más temprana a la escalada de la terapia médica?

Key concepts

• Colitis ulcerosa versus enfermedad de Crohn
• Proctocolectomía restauradora
• Anastomosis ileoanal con reservorio
• Resección conservadora de intestino
• Estricturoplastia
• Enfermedad médicamente refractaria
• Displasia y riesgo de cáncer colorrectal
• Megacolon tóxico

Mechanisms

Dado que la colitis ulcerosa se limita al colon y al recto, la extirpación del colon y el recto puede eliminar la enfermedad, y la continuidad se restaura comúnmente mediante la construcción de un reservorio a partir del íleon terminal unido al ano (anastomosis ileoanal con reservorio); la inflamación crónica también aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, por lo que la displasia es una indicación para la cirugía (Ungaro et al., 2017). La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del intestino y tiende a recurrir, por lo que la cirugía tiene como objetivo tratar las complicaciones —estenosis, fístula, absceso, perforación— mientras se conserva la longitud del intestino, utilizando resección limitada o estricturoplastia en lugar de intentar la curación; la evidencia aleatorizada indica que la resección ileocecal laparoscópica temprana es una alternativa razonable a la escalada de la terapia biológica en la enfermedad de Crohn ileal terminal limitada (Ponsioen et al., 2017). Las indicaciones para la operación en ambas enfermedades incluyen el fracaso o la intolerancia a la terapia médica y las complicaciones agudas como el megacolon tóxico, y los resultados operatorios se clasifican según el sistema de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

La cirugía es una parte integral del cuidado multidisciplinario de la enfermedad inflamatoria intestinal, y comprender cuándo y por qué se realiza una operación es importante para apreciar cómo se coordinan el tratamiento quirúrgico y médico a lo largo del curso de estas enfermedades. Esta entrada es educativa y descriptiva y no constituye una base para el diagnóstico o las decisiones de tratamiento individuales.

Epidemiology

Una proporción considerable de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se somete a cirugía durante su vida, históricamente más alta en la enfermedad de Crohn, que es propensa a la recurrencia y las complicaciones; la introducción de terapias biológicas ha alterado, pero no eliminado, la necesidad de cirugía, y el momento relativo del tratamiento médico y quirúrgico sigue siendo una cuestión activa (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

La cirugía para la enfermedad inflamatoria intestinal evolucionó de la proctocolectomía total con ileostomía permanente hacia procedimientos restauradores, notablemente la anastomosis ileoanal con reservorio, que permitió preservar la continuidad después de la colectomía por colitis ulcerosa. En la enfermedad de Crohn, el reconocimiento de la naturaleza recurrente y panentérica de la enfermedad impulsó un cambio de la resección extensa hacia estrategias de conservación intestinal. La llegada de las terapias biológicas redefinió el umbral para la operación, y ensayos como LIR!C han reexaminado el lugar de la cirugía temprana en relación con la escalada médica.

Debates

Cirugía temprana versus escalada médica en la enfermedad de Crohn limitada

Para la enfermedad de Crohn ileal terminal limitada, la evidencia aleatorizada sugiere que la resección ileocecal laparoscópica es una alternativa razonable a iniciar o escalar la terapia biológica, lo que suscita un debate sobre cuán temprano debe ofrecerse la cirugía en relación con el tratamiento médico prolongado.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

¿Puede la cirugía curar la enfermedad inflamatoria intestinal?

La cirugía puede eliminar la enfermedad colónica de la colitis ulcerosa y, en ese sentido, es potencialmente curativa para el colon, mientras que la enfermedad de Crohn puede recurrir en cualquier parte del intestino, por lo que la cirugía trata las complicaciones y los segmentos de la enfermedad en lugar de curarla.

¿Qué es una anastomosis ileoanal con reservorio?

Es una operación, a menudo utilizada después de extirpar el colon y el recto por colitis ulcerosa, en la que se construye un reservorio a partir del extremo del intestino delgado y se une al ano para que la continuidad intestinal se preserve sin una ostomía permanente.