Encefalopatía hipóxico-isquémica

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una disfunción cerebral en el recién nacido que se produce tras un período de suministro reducido de oxígeno y flujo sanguíneo al cerebro en el período periparto. Se considera la forma dominante de lesión cerebral adquirida en el neonato a término y una de las principales causas de muerte neonatal y discapacidad neurodesarrollativa a largo plazo, incluyendo la parálisis cerebral. Su curso clínico se desarrolla a lo largo de horas o días, una característica que abrió la puerta a la hipotermia terapéutica como el primer tratamiento neuroprotector eficaz.

Definition

La encefalopatía hipóxico-isquémica es un síndrome clínico de función neurológica alterada en los primeros días de vida en un neonato a término o casi a término, que surge de una interrupción perinatal del suministro de oxígeno y del flujo sanguíneo cerebral, y se manifiesta como alteración de la conciencia, tono y reflejos anormales, dificultad para alimentarse y, a menudo, convulsiones.

Scope

Esta entrada cubre la definición y el reconocimiento clínico de la encefalopatía neonatal atribuible a una lesión hipóxico-isquémica, el mecanismo subyacente de la falla energética primaria y secundaria, la clasificación clínica de la gravedad y la base de evidencia para la hipotermia terapéutica. Trata la EHI como un tema de referencia en neurología neonatal y no proporciona protocolos, dosificaciones ni consejos de manejo individualizado.

Core questions

• ¿Qué distingue la encefalopatía hipóxico-isquémica de otras causas de encefalopatía neonatal?
• ¿Cuál es la diferencia entre la falla energética primaria y secundaria (retardada)?
• ¿Cómo se clasifica clínicamente la gravedad de la EHI?
• ¿Por qué existe una ventana de tiempo terapéutica y qué evidencia apoya la hipotermia terapéutica?

Key concepts

• Asfixia perinatal
• Falla energética primaria
• Falla energética secundaria (retardada) y la fase latente
• Excitotoxicidad
• Estadificación de Sarnat de la gravedad de la encefalopatía
• Ventana terapéutica
• Hipotermia terapéutica (enfriamiento)

Mechanisms

Una interrupción del suministro cerebral de oxígeno y sangre causa primero una falla energética primaria: las reservas de energía celular disminuyen, las bombas de iones fallan y comienzan los procesos excitotóxicos e isquémicos. Si se restaura la perfusión, se observa una recuperación parcial durante una fase latente de horas, seguida en casos más graves por una falla energética secundaria (retardada) caracterizada por disfunción mitocondrial, acumulación de aminoácidos excitatorios, estrés oxidativo, inflamación y muerte celular programada. Este patrón bifásico explica la existencia de una ventana terapéutica y proporciona la justificación para el enfriamiento, que se cree que ralentiza la cascada secundaria. Ferriero (2004) y Martinello (2017) resumen este mecanismo y su traducción en tratamiento.

Clinical relevance

La EHI es la principal causa adquirida de convulsiones neonatales y de discapacidad motora y cognitiva posterior en neonatos a término, por lo que su reconocimiento influye en la evaluación neurológica neonatal y en el asesoramiento sobre el pronóstico. La demostración de que la hipotermia terapéutica mejora los resultados de muerte o discapacidad estableció la primera estrategia neuroprotectora eficaz para la condición. Este material describe la enfermedad y su base de evidencia y no sustituye la evaluación clínica individualizada; no contiene instrucciones de dosificación o tratamiento.

Epidemiology

La encefalopatía hipóxico-isquémica es una condición del neonato a término y casi a término y es un contribuyente importante a la mortalidad neonatal y al deterioro neurodesarrollativo a largo plazo en todo el mundo, con una carga desproporcionada en entornos de ingresos bajos y medianos. Los ensayos aleatorizados de enfriamiento incluyeron a neonatos a término con encefalopatía moderada o grave e informaron reducciones en el resultado combinado de muerte o discapacidad (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014).

Evidence & guidelines

El hito terapéutico es el conjunto de ensayos controlados aleatorizados de hipotermia terapéutica en neonatos a término con encefalopatía moderada a grave, sintetizados en metaanálisis como reductores de la muerte o discapacidad neurodesarrollativa mayor (Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012), con seguimiento en la infancia que confirma un beneficio duradero (Azzopardi 2014). Revisiones contemporáneas resumen la investigación y el cuidado de apoyo junto con el enfriamiento (Martinello 2017).

History

El reconocimiento de que la encefalopatía neonatal podía seguir a una lesión hipóxico-isquémica perinatal, y podía ser clasificada por gravedad, se consolidó a finales del siglo XX, con esquemas de estadificación clínica que describen encefalopatía leve, moderada y grave. El trabajo experimental que delineó el modelo bifásico de falla energética en la década de 1990 identificó una fase latente susceptible de intervención, y los ensayos multicéntricos de enfriamiento de mediados de la década de 2000 transformaron la EHI de una lesión intratable en una con una terapia neuroprotectora basada en la evidencia.

Debates

¿Qué neonatos se benefician más de la hipotermia terapéutica?

Los ensayos establecieron el beneficio para la encefalopatía moderada a grave en neonatos a término, pero el valor del enfriamiento en la encefalopatía leve, en neonatos prematuros y en entornos de bajos recursos sigue siendo objeto de debate y de estudio continuo.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

¿Es la encefalopatía hipóxico-isquémica lo mismo que la encefalopatía neonatal?

No. La encefalopatía neonatal es una descripción clínica más amplia de la función cerebral alterada en el recién nacido; la encefalopatía hipóxico-isquémica se refiere específicamente a la encefalopatía atribuida a una interrupción perinatal del suministro de oxígeno y sangre, que es una de varias causas posibles.

¿Por qué existe una ventana de tiempo para tratar la EHI?

La lesión evoluciona en dos fases: un insulto inicial seguido, después de un período latente de horas, por una onda retardada de muerte celular. Este retraso crea una ventana durante la cual intervenciones como la hipotermia terapéutica pueden interrumpir la cascada secundaria.