Cuidados al final de la vida y manejo paliativo

Los cuidados al final de la vida y el manejo paliativo en cuidados críticos se refieren a la atención de pacientes que están muriendo o cuyo tratamiento intensivo se está reorientando hacia el confort. Abarca el alivio de los síntomas, el proceso de limitar o retirar el tratamiento de soporte vital, y la comunicación y el apoyo que rodean estas transiciones, reconociendo que una parte sustancial de las muertes en cuidados intensivos se produce tras una decisión de renunciar a un mayor soporte vital.

Definition

Los cuidados al final de la vida en cuidados críticos son la atención centrada en el confort de pacientes que están muriendo o para quienes el tratamiento intensivo curativo o prolongador de la vida se está limitando, abarcando el manejo de síntomas, las decisiones de retener o retirar el tratamiento de soporte vital, y la comunicación y el apoyo para pacientes y familias.

Scope

El tema aborda los principios paliativos aplicados en la UCI: el manejo del dolor, la disnea y la angustia; la realización de discusiones sobre los objetivos de la atención; la práctica de retener y retirar el tratamiento de soporte vital; y el apoyo a pacientes y familias durante el proceso de morir y el duelo. Se presenta como educación de referencia sobre cómo se abordan los cuidados al final de la vida, no como una instrucción para el manejo de un paciente específico ni como una guía de dosificación.

Core questions

• ¿Cómo se evalúan y alivian los síntomas angustiantes como el dolor y la disnea a medida que los objetivos de la atención se orientan hacia el confort?
• ¿Cómo se toman y se llevan a cabo las decisiones de retener o retirar el tratamiento de soporte vital?
• ¿Qué comunicación y apoyo ayudan a los pacientes y a las familias durante el proceso de morir y el duelo en la UCI?

Key concepts

• Cuidados paliativos en la UCI
• Discusión sobre los objetivos de la atención
• Retención versus retirada del tratamiento de soporte vital
• Manejo de síntomas y cuidados de confort
• Órdenes de no reanimar (DNR) y de limitación del tratamiento
• Tratamiento potencialmente inapropiado o no beneficioso
• Presencia familiar y apoyo en el duelo
• Integración de cuidados paliativos especializados

Clinical relevance

Dado que muchas muertes en la UCI ocurren después de una decisión de limitar el soporte vital, los cuidados al final de la vida son una parte rutinaria de la práctica de cuidados críticos, y el personal de enfermería es fundamental en la evaluación de síntomas, las medidas de confort y el apoyo familiar durante estas transiciones. Esta entrada describe los principios y procesos involucrados como conocimiento de base; no es un protocolo y no proporciona tratamiento individualizado ni guía de medicación.

Epidemiology

Una gran proporción de las muertes en unidades de cuidados intensivos en entornos de altos ingresos se produce tras una decisión de retener o retirar el tratamiento de soporte vital, en lugar de ocurrir a pesar del soporte máximo, lo cual es parte de la razón por la que se ha enfatizado la comunicación estructurada al final de la vida y la integración paliativa en cuidados críticos (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

La declaración de consenso del American College of Critical Care Medicine establece recomendaciones para los cuidados al final de la vida en la UCI (Truog et al., 2008), y una declaración de política multisociedad enmarca cómo los equipos deben responder a las solicitudes de tratamientos potencialmente inapropiados (Bosslet et al., 2015). Un ensayo aleatorizado mostró que una estrategia de comunicación proactiva y un folleto sobre el duelo redujeron los síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático entre los familiares en duelo (Lautrette et al., 2007), y una revisión sistemática y metaanálisis encontró que los servicios especializados de cuidados paliativos mejoraron modestamente la calidad de vida en adultos con enfermedades incurables avanzadas (Gaertner et al., 2017).

History

A medida que los cuidados intensivos desarrollaron los medios para mantener órganos con fallo, los clínicos se enfrentaron cada vez más a pacientes para quienes el soporte vital continuado ya no servía a los objetivos del paciente. Desde finales del siglo XX, los cuidados críticos y los cuidados paliativos convergieron: las sociedades emitieron recomendaciones de consenso sobre los cuidados al final de la vida, se aclararon las distinciones entre retener y retirar el tratamiento, y comenzaron los ensayos para probar intervenciones de comunicación y paliativas para pacientes de UCI moribundos y sus familias.

Debates

¿Cómo deben responder los equipos a las solicitudes de tratamiento que consideran no beneficiosas?

Cuando las familias solicitan un tratamiento de soporte vital continuado que los clínicos consideran potencialmente inapropiado, equilibrar el respeto por los tomadores de decisiones sustitutos con la integridad profesional es difícil; una declaración de política multisociedad propone un enfoque basado en procesos en lugar de un rechazo unilateral.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

¿Existe una diferencia ética entre retener y retirar el tratamiento de soporte vital?

Las principales declaraciones de consenso en cuidados críticos sostienen que retener y retirar el tratamiento de soporte vital son éticamente y legalmente comparables cuando reflejan los objetivos del paciente, aunque muchos clínicos y familias experimentan la retirada como más difícil. Esta entrada resume esa posición como referencia y no constituye una guía para ningún caso individual.

¿Significa la atención paliativa detener todo tratamiento?

No. El manejo paliativo centra la atención en el confort y la calidad de vida y puede proporcionarse junto con o en lugar del tratamiento prolongador de la vida; implica el manejo activo de los síntomas y el apoyo al paciente y a la familia en lugar de retirar la atención.