Órdenes de No Reanimar y Directivas Anticipadas

Las directivas anticipadas permiten a las personas registrar, con antelación, sus deseos sobre la atención médica futura o nombrar a un sustituto para que decida por ellas; las órdenes de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés) son órdenes clínicas que traducen la decisión de renunciar a la reanimación cardiopulmonar en una instrucción ejecutable. En el ámbito prehospitalario, estos documentos deben ser reconocidos, validados y respetados rápidamente, a menudo durante una reanimación activa, lo que hace que su portabilidad y claridad sean críticas.

Definition

Una orden de no reanimar es una orden clínica para no realizar reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco o respiratorio; una directiva anticipada es un documento mediante el cual una persona con capacidad legal expresa sus preferencias de tratamiento futuras o designa a un sustituto para la atención médica para que tome decisiones si posteriormente pierde dicha capacidad.

Scope

El tema distingue los principales instrumentos —testamentos vitales, poderes notariales duraderos para atención médica, órdenes de no reanimar (DNR) tradicionales y formularios de órdenes médicas portátiles como POLST/MOLST— y examina cómo los programas de DNR extrahospitalarios hacen que los deseos de un paciente sean aplicables por los equipos de campo. Se tratan estos como instrumentos ético-legales y marcos de decisión, no como protocolos para retener o proporcionar una intervención específica.

Core questions

• ¿En qué se diferencian las directivas anticipadas de las órdenes médicas ejecutables como las DNR o POLST?
• ¿Qué hace que una DNR extrahospitalaria sea válida y reconocible para los equipos de campo?
• ¿Quién puede hablar en nombre de un paciente que ha perdido la capacidad de tomar decisiones?
• ¿Cuál es el alcance de una DNR y qué atención médica continúa bajo ella?
• ¿Cómo se resuelven los conflictos entre documentos, familias y la realidad clínica?

Key concepts

• Testamento vital
• Poder notarial duradero para atención médica / apoderado de atención médica
• Orden de no reanimar (DNR/DNAR)
• Órdenes médicas portátiles (POLST/MOLST)
• Programas de DNR extrahospitalarios
• Juicio sustituido y estándares de mejor interés
• Alcance de la reanimación frente a los cuidados paliativos

Mechanisms

Las directivas anticipadas expresan preferencias, pero no son órdenes en sí mismas; un clínico debe traducirlas en instrucciones ejecutables. Las órdenes de no reanimar (DNR) y los formularios de órdenes portátiles como POLST/MOLST, cierran esa brecha al registrar órdenes médicas (o de un clínico autorizado) que acompañan al paciente a través de los diferentes entornos de atención y pueden ser ejecutadas inmediatamente por los servicios de emergencia médica (SEM). Los programas de DNR extrahospitalarios añaden elementos específicos de la jurisdicción —pulseras, formularios o entradas de registro— para que un equipo de campo pueda verificar rápidamente una orden válida y limitar la reanimación en consecuencia. Cuando no existe una orden válida y el paciente carece de capacidad, la toma de decisiones se traslada a un sustituto designado o a un tomador de decisiones por defecto que aplica el juicio sustituido (los deseos conocidos del paciente) o, en su defecto, los mejores intereses del paciente.

Clinical relevance

Estos instrumentos determinan si se intenta la reanimación y cómo, lo que convierte su reconocimiento en una competencia prehospitalaria fundamental con implicaciones éticas y legales directas. Esta entrada explica cómo funcionan y se relacionan los documentos entre sí para que los estudiantes comprendan el marco; no indica cuándo iniciar, retener o detener la reanimación, lo cual se rige por la legislación jurisdiccional, las órdenes válidas y la dirección médica.

Evidence & guidelines

Los programas de DNR extrahospitalarios surgieron de esfuerzos profesionales y comunitarios a finales del siglo XX (por ejemplo, la experiencia temprana de DNR comunitaria descrita por Stell, 1990) y fueron reforzados por marcos legales como la Ley de Autodeterminación del Paciente de EE. UU., que las directivas anticipadas operacionalizan (Murphy, 1992). La declaración de bioética de la NAEMSP (1993) aborda el respeto de dichas directivas en el campo, y el paradigma POLST (Hickman et al., 2005) refleja el avance hacia órdenes portátiles y ejecutables que materializan mejor la intención original de las directivas anticipadas.

History

La planificación anticipada de la atención médica adquirió fuerza legal a finales del siglo XX a través de la jurisprudencia sobre el derecho a morir y estatutos como la Ley de Autodeterminación del Paciente, que exigía a las instituciones informar a los pacientes sobre sus derechos. Dado que los testamentos vitales resultaron difíciles de aplicar en emergencias, se desarrollaron el paradigma POLST/MOLST y los programas de DNR extrahospitalarios para que los deseos de reanimación de un paciente pudieran ser respetados por los equipos prehospitalarios en el momento de la crisis.

Debates

¿Por qué las directivas anticipadas a menudo no logran guiar la atención médica?

Las directivas con frecuencia no están disponibles, son vagas o no se traducen en órdenes ejecutables cuando ocurre una emergencia, lo que motivó el movimiento de órdenes portátiles (POLST) y el debate continuo sobre la mejor manera de capturar y respetar los deseos del paciente.

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

¿Significa una orden de DNR que no se realizará ningún tratamiento?

No. Una orden de DNR específicamente indica que se debe retener la reanimación cardiopulmonar en caso de paro; por sí misma no detiene otros cuidados como medidas de confort, oxígeno o tratamiento de problemas reversibles, cuyo alcance depende de la orden y la política aplicable.

¿Cuál es la diferencia entre una directiva anticipada y un formulario POLST?

Una directiva anticipada expresa los deseos futuros de una persona o nombra a un sustituto, mientras que un formulario POLST/MOLST es un conjunto de órdenes clínicas ejecutables destinadas a acompañar al paciente y ser seguidas de inmediato, incluso por los equipos prehospitalarios.