Cirugía de Úlcera Gástrica y Péptica

La cirugía de úlcera gástrica y péptica es el manejo operatorio de la enfermedad ulcerosa péptica y sus complicaciones. Antiguamente un campo electivo de alto volumen centrado en operaciones reductoras de ácido como la vagotomía y la resección gástrica, se ha contraído drásticamente desde que se demostró que la ulceración péptica era causada en gran medida por Helicobacter pylori y por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ambos abordados actualmente de forma médica. La cirugía hoy en día está dominada por el tratamiento de emergencia de las complicaciones: perforación, hemorragia y obstrucción.

Definition

La cirugía de úlcera gástrica y péptica comprende las operaciones realizadas para la enfermedad ulcerosa péptica y sus complicaciones, incluyendo la reparación de la perforación, el control de la hemorragia, el tratamiento de la obstrucción de la salida gástrica, y los procedimientos históricamente comunes de reducción de ácido como la vagotomía con o sin resección gástrica.

Scope

Esta entrada describe el papel histórico y contemporáneo de la cirugía en la enfermedad ulcerosa péptica, las principales complicaciones que llevan a los pacientes a la operación, los procedimientos clásicos de reducción de ácido de la era pre-Helicobacter, y las técnicas de reparación utilizadas para la perforación. Trata el tema como una materia de referencia dentro de la cirugía gastrointestinal y no proporciona instrucciones operatorias ni consejos de tratamiento individualizados.

Core questions

• ¿Por qué la cirugía electiva para la úlcera péptica no complicada se volvió rara?
• ¿Qué complicaciones de la úlcera aún requieren operación y cómo se clasifican?
• ¿Cuáles fueron las operaciones clásicas de reducción de ácido y qué compromisos implicaban?
• ¿Cómo se maneja quirúrgicamente en principio la úlcera péptica perforada?

Key concepts

• Enfermedad ulcerosa péptica
• Helicobacter pylori
• Perforación
• Hemorragia gastrointestinal superior
• Obstrucción de la salida gástrica
• Vagotomía
• Reparación con parche omental (de Graham)
• Gastrectomía parcial

Mechanisms

La ulceración péptica resulta de un desequilibrio entre la defensa de la mucosa y la agresión ácido-péptica, con mayor frecuencia en el contexto de la infección por Helicobacter pylori o el uso de AINE (NSAID); el reconocimiento de la causa bacteriana (Marshall & Warren, 1984) explicó por qué la erradicación y la supresión ácida podían curar úlceras que previamente se habían tratado reduciendo quirúrgicamente la secreción de ácido. Las operaciones históricas actuaban sobre esta fisiología —la vagotomía interrumpiendo la estimulación ácida vagal y la resección gástrica eliminando la mucosa secretora de ácido— a costa de una alteración del vaciamiento gástrico y secuelas nutricionales. Cuando una úlcera erosiona la pared, se perfora, liberando el contenido gástrico y causando peritonitis; los principios quirúrgicos se centran en controlar la contaminación y cerrar o parchear el defecto, comúnmente con un parche omental (de Graham), junto con el tratamiento de la causa subyacente (Soreide et al., 2015). La clasificación estandarizada de las complicaciones resultantes sigue el marco de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Comprender cuándo la enfermedad ulcerosa péptica pasa de ser una condición manejada médicamente a una emergencia quirúrgica es fundamental para la cirugía general aguda, y el tema ilustra cómo un cambio en la comprensión de una enfermedad puede transformar un campo quirúrgico. Esta entrada es educativa y descriptiva; no es una guía para el diagnóstico o tratamiento, los cuales requieren una evaluación clínica cualificada.

Epidemiology

La incidencia de la cirugía electiva de úlcera péptica ha disminuido drásticamente en las últimas décadas tras la erradicación de H. pylori y la terapia con inhibidores de la bomba de protones, mientras que las presentaciones de emergencia con perforación o hemorragia siguen siendo clínicamente importantes y conllevan una mortalidad sustancial, particularmente en pacientes mayores y aquellos que se presentan tardíamente (Soreide et al., 2015).

History

Durante gran parte del siglo XX, la cirugía electiva —vagotomía, piloroplastia y diversas resecciones gástricas— fue un pilar del tratamiento para la úlcera péptica intratable, y el trabajo de Lester Dragstedt sobre la vagotomía moldeó esa era. La demostración en 1984 por Marshall y Warren de que una bacteria curvada coloniza el estómago en la gastritis y la ulceración péptica, confirmada posteriormente como Helicobacter pylori, derrocó el paradigma quirúrgico centrado en el ácido; combinado con fármacos supresores de ácido eficaces, dejó la cirugía en gran medida al manejo de las complicaciones, principalmente la perforación y la hemorragia.

Debates

Reparación abierta versus laparoscópica de la úlcera péptica perforada

La reparación laparoscópica de la perforación puede reducir las complicaciones de la herida y el dolor en pacientes estables seleccionados, pero su ventaja sobre la reparación abierta en los pacientes más graves y su efecto sobre la fuga y la mortalidad siguen siendo objeto de debate.

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

¿Por qué la cirugía se usa raramente ahora para las úlceras pépticas no complicadas?

La mayoría de las úlceras pépticas son causadas por la infección por Helicobacter pylori o el uso de AINE y se curan con la erradicación y fármacos supresores de ácido, por lo que las operaciones reductoras de ácido que antes se usaban de forma electiva ahora rara vez son necesarias.

¿Cuándo sigue siendo necesaria la cirugía para la enfermedad ulcerosa péptica?

La cirugía se reserva principalmente para complicaciones como la perforación, la hemorragia que no puede controlarse endoscópicamente y la obstrucción de la salida gástrica.