Trombocitemia Esencial

La trombocitemia esencial es una neoplasia mieloproliferativa en la que la sobreproducción clonal de plaquetas por los megacariocitos de la médula ósea eleva el recuento plaquetario, predisponiendo tanto a la trombosis como, en recuentos muy altos, al sangrado. La mayoría de los casos presentan una mutación conductora (driver mutation) en JAK2, CALR o MPL, y el trastorno generalmente sigue un curso indolente con un riesgo bajo pero real de progresión a mielofibrosis o leucemia.

Definition

La trombocitemia esencial es una neoplasia mieloproliferativa negativa para el cromosoma Filadelfia, caracterizada por una sobreproducción clonal sostenida de plaquetas, proliferación megacariocítica medular y una mutación conductora (driver mutation) en JAK2, CALR o MPL en la mayoría de los casos, lo que conlleva un mayor riesgo de trombosis y un menor riesgo de hemorragia y de transformación a mielofibrosis o leucemia aguda.

Scope

Esta entrada describe la trombocitemia esencial como una enfermedad: sus mutaciones conductoras, las consecuencias clínicas de un recuento plaquetario elevado, su clasificación y cómo se distingue de la trombocitosis reactiva. Es un tema de referencia y educativo, no una guía de terapia ni de objetivos de recuento plaquetario para individuos.

Key concepts

• Trombocitosis clonal
• Proliferación megacariocítica
• Mutaciones conductoras (JAK2 V617F, CALR, MPL)
• Riesgo de trombosis y hemorragia
• Síndrome de von Willebrand adquirido en recuentos plaquetarios muy altos
• Distinción de la trombocitosis reactiva (secundaria)
• Transformación a mielofibrosis post-TE

Mechanisms

La trombocitemia esencial surge de una mutación clonal de células madre que activa la señalización del receptor de trombopoyetina. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan la mutación JAK2 V617F, un grupo más pequeño presenta mutaciones en el gen de la calreticulina CALR, y una minoría presenta mutaciones MPL; en conjunto, estas representan la mayoría de los casos, y el resto son triple-negativos (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013). La señalización constitutiva resultante impulsa la proliferación de megacariocitos y la sobreproducción de plaquetas. El recuento plaquetario elevado predispone a la trombosis, mientras que en recuentos extremos un síndrome de von Willebrand adquirido puede, paradójicamente, causar sangrado. El clon conserva el potencial de progresar a una fase fibrótica o, con menor frecuencia, a leucemia aguda (Arber, 2016).

Clinical relevance

La trombocitemia esencial es una causa principal de trombocitosis clonal y una consideración clave cuando se encuentra un recuento plaquetario persistentemente elevado sin una causa reactiva obvia. Esta entrada explica la enfermedad y su biología conductora (driver biology) como referencia; no proporciona umbrales de recuento plaquetario ni recomendaciones de tratamiento para pacientes individuales.

Epidemiology

La trombocitemia esencial se encuentra entre las neoplasias mieloproliferativas más comunes, con una incidencia del orden de uno a dos casos por cien mil personas al año. Puede presentarse a lo largo de la edad adulta, incluso en mujeres más jóvenes, y la supervivencia global suele ser casi normal, siendo la trombosis y la progresión a mielofibrosis las principales preocupaciones a largo plazo.

Evidence & guidelines

El diagnóstico se basa en los criterios de la Organización Mundial de la Salud que combinan una elevación plaquetaria sostenida, una morfología megacariocítica medular característica, una mutación conductora clonal y la exclusión de otras neoplasias mieloides y de causas reactivas (Arber, 2016). El descubrimiento de las mutaciones CALR clarificó la base genética de muchos casos JAK2-negativos y mejoró la certeza diagnóstica (Klampfl, 2013). Un ensayo aleatorizado que comparó agentes citorreductores en la enfermedad de alto riesgo informó la base de evidencia para el manejo de pacientes considerados con mayor riesgo trombótico (Harrison, 2005).

History

La trombocitemia esencial fue definida durante mucho tiempo clínicamente como una trombocitosis persistente e inexplicada una vez que se excluyeron las causas reactivas. Su comprensión molecular avanzó con la identificación en 2005 de JAK2 V617F en un subconjunto de casos y luego con el descubrimiento en 2013 de las mutaciones CALR, que explicaron la mayoría de los pacientes JAK2-negativos restantes y afinaron el diagnóstico (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013). El trastorno se define ahora dentro del marco de la Organización Mundial de la Salud para las neoplasias mieloproliferativas (Arber, 2016).

Debates

¿Cómo afecta el estado de la mutación conductora al pronóstico?

La trombocitemia esencial con mutación JAK2 y con mutación CALR difieren en los recuentos plaquetarios, el riesgo trombótico y el resultado, lo que plantea la cuestión de cómo el tipo de mutación debería informar la evaluación del riesgo junto con la edad y la trombosis previa.

Key figures

• Robert Kralovics
• Thorsten Klampfl
• Robert Skoda
• Claire Harrison
• Daniel Arber

Seminal works

• kralovics-2005
• klampfl-2013
• harrison-2005

Frequently asked questions

¿Cómo se distingue la trombocitemia esencial de un recuento plaquetario elevado reactivo?

La trombocitosis reactiva se produce tras otro estímulo como infección, inflamación, deficiencia de hierro o esplenectomía, mientras que la trombocitemia esencial es clonal y generalmente presenta una mutación JAK2, CALR o MPL con cambios megacariocíticos medulares característicos.

¿Puede un recuento plaquetario muy alto causar sangrado en lugar de coagulación?

Sí. En recuentos plaquetarios muy altos puede desarrollarse un síndrome de von Willebrand adquirido, en el que se pierden los multímeros grandes de von Willebrand, y esto puede conducir paradójicamente a sangrado.