Prevención de Enfermedades Cardiovasculares

La prevención de enfermedades cardiovasculares es la parte de la atención primaria dirigida a reducir el riesgo futuro de una persona de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y eventos ateroscleróticos relacionados, mediante la identificación y reducción de factores de riesgo modificables antes de que la enfermedad se vuelva sintomática. Combina medidas de estilo de vida con el uso de medicamentos basado en el riesgo, como la terapia hipolipemiante y antihipertensiva.

Definition

La prevención de enfermedades cardiovasculares es la estimación y reducción sistemática del riesgo de un individuo de sufrir eventos cardiovasculares ateroscleróticos, mediante el control de los factores de riesgo modificables, utilizando cambios en el estilo de vida y, cuando el riesgo es suficientemente alto, medicación preventiva.

Scope

El tema abarca la prevención primaria en adultos aparentemente sanos: la evaluación del riesgo cardiovascular global, el manejo de los principales factores modificables (presión arterial, lípidos sanguíneos, tabaquismo, diabetes, dieta, actividad física y peso), y la evidencia que respalda la terapia preventiva basada en el riesgo. Se presenta como material de referencia sobre cómo se estima y reduce el riesgo cardiovascular, no como una guía de tratamiento individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se debe estimar el riesgo cardiovascular total en lugar de tratar los factores de riesgo individuales de forma aislada?
• ¿A qué nivel de riesgo estimado los beneficios de la medicación preventiva superan sus daños?
• ¿Qué parte de la carga cardiovascular de la población es atribuible a comportamientos modificables y factores de riesgo fisiológicos?

Key concepts

• Estimación del riesgo cardiovascular total
• Factores de riesgo modificables versus no modificables
• Aterosclerosis como vía común
• Colesterol LDL y reducción de lípidos
• Control de la presión arterial
• Intervención en el estilo de vida (dieta, actividad, peso, tabaco)
• Terapia con estatinas basada en el riesgo
• Prevención primaria versus secundaria

Mechanisms

La mayoría de los eventos cardiovasculares surgen de la aterosclerosis, la acumulación gradual de placa rica en lípidos en las paredes arteriales, que puede romperse y desencadenar trombosis, causando infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico. La prevención se dirige a los factores que impulsan y aceleran este proceso: colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) elevado, presión arterial alta, tabaquismo, hiperglucemia y adiposidad, junto con la dieta y la inactividad física. Debido a que estos factores actúan conjuntamente, las guías contemporáneas estiman el riesgo total (absoluto) de una persona y luego ajustan la intensidad de la intervención a ese riesgo, en lugar de tratar cada factor hasta un umbral fijo. La reducción del colesterol LDL (por ejemplo, con estatinas) y la reducción de la presión arterial disminuyen las tasas de eventos, y en personas con riesgo de diabetes, la intervención en el estilo de vida puede reducir la progresión a diabetes tipo 2, que es en sí misma un factor de riesgo cardiovascular importante.

Clinical relevance

La prevención cardiovascular es una tarea central y recurrente en la medicina familiar porque la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte y gran parte de su riesgo es modificable. Los organismos de guías traducen la evidencia de los ensayos en recomendaciones basadas en el riesgo que los clínicos y los pacientes consideran conjuntamente. Esta entrada resume esa base de evidencia para referencia educativa y no proporciona umbrales de riesgo individualizados, opciones de medicamentos o dosificación, que dependen del riesgo personal, la comorbilidad, las preferencias y las guías locales actuales.

Epidemiology

Las enfermedades cardiovasculares se encuentran colectivamente entre las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, y los análisis de la Carga Global de Enfermedad identifican la presión arterial alta, el colesterol LDL alto, el tabaquismo, un índice de masa corporal elevado y la diabetes entre los factores de riesgo atribuibles dominantes. Debido a que estos factores son comunes y modificables, incluso reducciones modestas a nivel poblacional se traducen en un gran número absoluto de eventos prevenidos.

Evidence & guidelines

La guía ACC/AHA de 2019 sobre prevención primaria de enfermedades cardiovasculares consolida las recomendaciones sobre evaluación del riesgo, estilo de vida y farmacoterapia basada en el riesgo, y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force) proporciona recomendaciones graduadas, como el uso de estatinas para la prevención primaria en adultos que cumplen criterios de riesgo específicos. La evidencia aleatorizada, incluido el Programa de Prevención de la Diabetes para la reducción del riesgo de diabetes, sustenta el componente de estilo de vida. Los umbrales y agentes específicos evolucionan, por lo que deben consultarse las versiones actuales de estos documentos.

History

El enfoque de la prevención cardiovascular en torno a los factores de riesgo modificables surgió de estudios de cohortes de mediados del siglo XX, el más influyente de los cuales fue el Framingham Heart Study, que introdujo el concepto de 'factores de riesgo' cardiovascular y, posteriormente, la estimación de riesgo multivariable. Durante las décadas siguientes, los ensayos aleatorizados de terapia antihipertensiva e hipolipemiante establecieron que la reducción de estos factores disminuye los eventos, y las guías pasaron de umbrales de factor único a la estimación y el tratamiento del riesgo cardiovascular total.

Debates

Prevención basada en el riesgo versus prevención por objetivo

Las guías difieren sobre si la terapia preventiva debe guiarse por el riesgo total estimado o por el logro de objetivos específicos de factores de riesgo; la elección afecta a quién se le ofrece medicación y es un área activa de discusión.

Seminal works

• arnett-2019
• uspstf-statin-2022
• dpp-2002

Frequently asked questions

¿Por qué las guías estiman el riesgo cardiovascular total en lugar de tratar cada factor de riesgo por separado?

Los factores de riesgo actúan conjuntamente, por lo que el riesgo global de una persona refleja su combinación. La estimación del riesgo total identifica quién se beneficiará más del tratamiento preventivo, razón por la cual las guías modernas ajustan la intensidad del tratamiento al riesgo absoluto estimado.

¿La prevención cardiovascular se trata solo de medicación?

No. Las medidas de estilo de vida —no fumar, una dieta saludable, actividad física y control del peso— son fundamentales, y la medicación, como la terapia hipolipemiante o antihipertensiva, se añade según el riesgo. Las decisiones específicas corresponden a un clínico y al paciente.