Troponinas Cardíacas y Ensayos de Alta Sensibilidad

Las troponinas cardíacas son proteínas reguladoras del aparato contráctil cardíaco cuya aparición en la sangre es el indicador disponible más específico del daño miocárdico. Los ensayos de alta sensibilidad ahora las miden en concentraciones presentes incluso en personas sanas, lo que convierte a la troponina en el analito central de la definición bioquímica de daño e infarto de miocardio.

Definition

Las troponinas cardíacas son las isoformas cardíacas específicas de las subunidades troponina I y troponina T del complejo regulador de troponina que rige la interacción actina-miosina dependiente de calcio en el músculo estriado; su liberación a la circulación refleja el daño de los cardiomiocitos, y se cuantifican mediante inmunoensayo frente al límite superior de referencia del percentil 99.

Scope

Este tema abarca la biología molecular del complejo de troponina cardíaca, las isoformas troponina I cardíaca y troponina T cardíaca, su cinética de liberación después de una lesión miocárdica, el límite de referencia del percentil 99, y lo que significa 'alta sensibilidad' analíticamente. Se trata la troponina como un analito de bioquímica clínica; los algoritmos diagnósticos y los protocolos de exclusión se referencian como evidencia en lugar de ofrecerse como instrucciones clínicas.

Core questions

• ¿Qué distingue un ensayo de troponina de alta sensibilidad de un ensayo de generación anterior?
• ¿Cómo difieren la troponina I cardíaca y la troponina T cardíaca como analitos?
• ¿Por qué la definición de lesión se basa en el cambio seriado en lugar de un único valor?
• ¿Qué afecciones no coronarias elevan la troponina y por qué?
• ¿Cómo determina el límite de referencia del percentil 99 lo que se considera una elevación?

Key concepts

• Complejo de troponina (TnC, TnI, TnT)
• Troponina I cardíaca (cTnI) y troponina T cardíaca (cTnT)
• Límite superior de referencia del percentil 99
• Coeficiente de variación en el límite de referencia (imprecisión analítica)
• Ensayo de alta sensibilidad (detección en la mayoría de los individuos sanos)
• Cinética de liberación y muestreo seriado
• Interpretación del delta (ascenso o descenso)
• Elevación de troponina cardíaca versus no cardíaca

Mechanisms

La troponina es un complejo de tres subunidades (troponina C, troponina I, troponina T) unido al filamento delgado del músculo estriado, donde regula la interacción actina-miosina desencadenada por el calcio. Las subunidades troponina I y troponina T tienen isoformas cardíacas específicas codificadas por genes distintos, lo que confiere a la troponina cardíaca su especificidad tisular. Cuando los cardiomiocitos se lesionan, la troponina se libera a la circulación —inicialmente desde un pequeño reservorio citosólico, luego de forma más duradera a medida que el reservorio estructural se degrada— produciendo un patrón de ascenso y descenso en el transcurso de horas a días. Debido a que el reservorio del aparato contráctil es grande y la depuración es comparativamente lenta, la troponina permanece detectable más tiempo que los marcadores de necrosis más antiguos. Los ensayos de alta sensibilidad reducen el límite de detección lo suficiente como para cuantificar la troponina en la mayoría de los individuos sanos con una imprecisión aceptable en el percentil 99, lo que desplaza la interpretación hacia el límite de referencia y la magnitud del cambio seriado.

Clinical relevance

La troponina cardíaca es el analito que la Definición Universal de Infarto de Miocardio sitúa en el centro de la definición bioquímica de lesión, y comprender su cinética y especificidad es esencial para interpretar críticamente las investigaciones cardíacas. Esta entrada describe la biología y la analítica de la troponina como evidencia; no proporciona puntos de corte diagnósticos, tiempos de exclusión ni guías de tratamiento para pacientes individuales.

Epidemiology

La troponina se encuentra entre los analitos medidos con mayor frecuencia en la atención aguda, y los ensayos de alta sensibilidad detectan troponina cuantificable en la gran mayoría de la población general, razón por la cual los límites de referencia del percentil 99 basados en la población y los límites específicos por sexo son fundamentales para su interpretación.

Evidence & guidelines

La Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio (Thygesen et al., 2018) define el daño miocárdico por troponina por encima del límite de referencia del percentil 99 y el infarto por daño con isquemia. Los estudios de cohortes de ensayos sensibles y de alta sensibilidad (Reichlin et al., 2009; Than et al., 2012) y las caracterizaciones analíticas (Apple & Collinson, 2012) describen cómo los límites de detección más bajos cambian la medición, mientras que el consenso de expertos (Newby et al., 2012) aborda la interpretación de las elevaciones.

History

Los ensayos de troponina cardíaca entraron en la bioquímica clínica en la década de 1990 y desplazaron rápidamente a la creatina quinasa-MB como marcador de necrosis preferido debido a su especificidad cardíaca. Los sucesivos documentos de la Definición Universal de Infarto de Miocardio codificaron el papel central de la troponina, y la introducción de ensayos de alta sensibilidad a principios de la década de 2010 redujo los límites de detección lo suficiente como para remodelar la forma en que se interpretan las elevaciones de bajo nivel y los cambios seriados.

Debates

¿Deberían los límites de referencia de la troponina ser específicos por sexo?

Los ensayos de alta sensibilidad revelan concentraciones del percentil 99 más bajas en mujeres que en hombres, lo que plantea la cuestión de si los límites de referencia específicos por sexo deberían reemplazar un único límite general; el equilibrio de beneficios sigue siendo un tema de discusión metodológica activa.

¿Cómo deben interpretarse las elevaciones de troponina no coronarias?

Dado que la troponina indica lesión en lugar de su causa, las elevaciones ocurren en muchas afecciones no coronarias, por lo que distinguir la lesión coronaria aguda de la elevación crónica o secundaria depende del cambio seriado y del contexto clínico, más que del analito solo.

Key figures

• Kristian Thygesen
• Allan S. Jaffe
• Fred S. Apple
• Christian Mueller

Seminal works

• thygesen-2019
• reichlin-2009
• apple-2012

Frequently asked questions

¿Qué significa 'troponina de alta sensibilidad'?

Un ensayo de alta sensibilidad puede medir la troponina en concentraciones mucho más bajas que los ensayos anteriores, detectándola en la mayoría de las personas sanas con una precisión analítica aceptable en el límite de referencia del percentil 99; esto desplaza la interpretación hacia concentraciones pequeñas y cambios seriados en lugar de un simple resultado positivo o negativo.

¿Una troponina elevada siempre significa un ataque cardíaco?

No. La troponina indica que los cardiomiocitos han sufrido una lesión, pero la lesión puede surgir de muchas afecciones además de la oclusión coronaria; la Definición Universal reserva el término infarto de miocardio para la lesión acompañada de evidencia de isquemia, razón por la cual la medición seriada y el contexto clínico son importantes.