Weaning und Extubation

Weaning ist der Prozess der Entwöhnung eines Patienten von der mechanischen Beatmung, sobald sich der Zustand, der die Unterstützung erforderte, bessert, und Extubation ist die Entfernung des Endotrachealtubus. Da eine verlängerte Beatmung eigene Risiken birgt, während eine vorzeitige Entfernung fehlschlagen kann, ist eine zeitgerechte und strukturierte Entwöhnung eine zentrale Aufgabe der Intensivmedizin, die diese konkurrierenden Risiken ausbalanciert.

Definition

Weaning ist der schrittweise oder abrupte Entzug der Beatmungsunterstützung, der in einer ununterstützten Atmung gipfelt, geleitet durch eine Beurteilung der Bereitschaft und üblicherweise getestet mit einem Spontanatmungsversuch; Extubation ist die Entfernung des künstlichen Atemwegs, sobald Weaning und Atemwegsschutz als adäquat beurteilt werden.

Scope

Dieser Eintrag beschreibt die Konzepte der Bereitschaftsbeurteilung, des Spontanatmungsversuchs, die Unterscheidung zwischen Weaning-Versagen und Extubationsversagen sowie die Kategorisierung des schwierigen Weanings. Es handelt sich um ein konzeptionelles und edukatives Thema und enthält keine Protokolle, Schwellenwerte oder Anweisungen zur Behandlung eines einzelnen Patienten.

Core questions

• Wann ist ein Patient bereit, mit der Entwöhnung vom Beatmungsgerät zu beginnen?
• Was ist ein Spontanatmungsversuch und was testet er?
• Wie unterscheidet sich Weaning-Versagen von Extubationsversagen?
• Warum ist das Weaning bei manchen Patienten schwierig oder langwierig?

Key concepts

• Beurteilung der Weaning-Bereitschaft
• Spontanatmungsversuch
• Weaning-Versagen
• Extubationsversagen und Reintubation
• Einfaches, schwieriges und verlängertes Weaning
• Atemwegsoffenheit und Schutzreflexe
• Atemarbeit

Mechanisms

Eine erfolgreiche Entwöhnung erfordert, dass die Atemmuskulatur die Atemarbeit aufrechterhalten kann, sobald die Unterstützung entzogen wird, dass der Gasaustausch adäquat ist und dass der Atemweg nach Entfernung des Tubus geschützt werden kann. Die Bereitschaft wird überprüft, wenn sich die Grunderkrankung bessert, die Oxygenierung unter moderater Unterstützung adäquat ist und der Patient hämodynamisch stabil ist; die Bereitschaft wird dann mit einem Spontanatmungsversuch getestet, bei dem die Unterstützung minimiert wird, während der Patient weitgehend selbstständig atmet. Ein Versagen kann auftreten, weil die Atemlast die Kapazität übersteigt (Weaning-Versagen) oder weil der Patient, obwohl er den Versuch toleriert, nach der Extubation keinen offenen, geschützten Atemweg aufrechterhalten kann (Extubationsversagen). Vergleichende Studien zeigten, dass die Methode zur Durchführung des Versuchs beeinflusst, wie schnell Patienten entwöhnt werden (Esteban-1995; Boles-2007).

Clinical relevance

Weaning- und Extubationsentscheidungen beeinflussen die Beatmungsdauer, das Komplikationsrisiko und den Einsatz von Intensivressourcen und sind häufig Gegenstand von Studien und Protokollen. Dieser Eintrag erläutert die zugrunde liegenden Konzepte und Evidenz; er beschreibt, wie die Entwöhnung im Allgemeinen angegangen wird und ist keine Grundlage für individuelle Patientenentscheidungen.

Epidemiology

Das Weaning nimmt einen großen Anteil der gesamten Beatmungszeit ein, und eine Minderheit der Patienten erlebt ein schwieriges oder verlängertes Weaning, das einen unverhältnismäßig großen Anteil an Beatmungstagen und Komplikationen ausmacht; der Extubation folgt bei einem klinisch wichtigen Anteil der Patienten eine Reintubation, die mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist (Boles-2007).

Evidence & guidelines

Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die Durchführung des Weaning-Versuchs von Bedeutung ist, wobei einmal tägliche Spontanatmungsversuche und druckunterstützte Ansätze Patienten schneller entwöhnen als langsame, synchronisierte intermittierende mandatorische Beatmungsreduktionen (Esteban-1995), und internationale Konsenserklärungen haben diese Erkenntnisse in einen strukturierten, kategorisierten Ansatz zum Weaning überführt (Boles-2007). Dieser Eintrag vermittelt diese Prinzipien, ohne Schwellenwerte festzulegen.

History

Frühes Weaning basierte stark auf schrittweisen Reduktionen der obligatorischen Atemzüge, aber Studien in den 1990er Jahren, die Weaning-Methoden verglichen, zeigten, dass dieser langsame Ansatz die Beatmung im Vergleich zu Spontanatmungsversuchen und Druckunterstützung verlängerte, was die Praxis hin zu strukturierten täglichen Bereitschaftstests umgestaltete (Esteban-1995). Ein internationaler Konsens von 2007 lieferte dann einen gemeinsamen Rahmen und die Kategorien des einfachen, schwierigen und verlängerten Weanings, die weiterhin weit verbreitet sind (Boles-2007).

Debates

Wie sollte der Spontanatmungsversuch durchgeführt werden?

Studien unterscheiden sich in Technik und Dauer, und welcher Ansatz den erfolgreichen Entzug am besten vorhersagt, ohne unnötig zu verzögern oder ein Versagen zu provozieren, bleibt umstritten, aufbauend auf den frühen Vergleichen der Weaning-Methoden.

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

Was ist ein Spontanatmungsversuch?

Es ist ein Test der Bereitschaft, vom Beatmungsgerät entwöhnt zu werden, bei dem die mechanische Unterstützung auf ein Minimum reduziert wird und der Patient für einen definierten Zeitraum weitgehend selbstständig atmet, während die Kliniker beobachten, ob Gasaustausch und Atemarbeit tolerierbar bleiben.

Was ist der Unterschied zwischen Weaning-Versagen und Extubationsversagen?

Weaning-Versagen ist die Unfähigkeit, den Entzug der Beatmungsunterstützung zu tolerieren, was ein Ungleichgewicht zwischen Atemlast und Kapazität widerspiegelt, während Extubationsversagen die Notwendigkeit einer Reintubation nach Entfernung des Tubus ist, oft im Zusammenhang mit Atemwegsoffenheit oder -schutz und nicht mit dem Atemversuch selbst.