Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)

Die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) hält eine Allgemeinanästhesie ausschließlich mit intravenös infundierten Medikamenten aufrecht – am häufigsten eine Kombination aus einem Hypnotikum und einem kurzwirksamen Opioid – anstatt mit inhalierten volatilen Anästhetika. Da kein Anästhesiegas verwendet wird, wird die Tiefe durch die Infusionsrate gesteuert, oft geleitet von pharmakokinetischen Modellen in zielgesteuerten Infusionssystemen, die auf eine gewählte Blut- oder Effektstellenkonzentration abzielen.

Definition

Die totale intravenöse Anästhesie ist eine Technik zur Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie, die ausschließlich intravenös verabreichte Wirkstoffe verwendet – typischerweise ein kontinuierlich infundiertes Hypnotikum und Analgetikum – ohne inhalative volatile Anästhetika, wobei die Tiefe durch Infusionsrate und pharmakokinetische Modellierung gesteuert wird.

Scope

Das Thema behandelt die Prinzipien der Aufrechterhaltung der Anästhesie durch kontinuierliche intravenöse Infusion: die pharmakokinetische Grundlage der Titration, die zielgesteuerte Infusion und die Sicherheitsaspekte, die spezifisch für eine Anästhesie sind, bei der die Tiefe nicht aus einer exspirierten Gaskonzentration abgelesen werden kann. Es vergleicht TIVA mit der volatilen Aufrechterhaltung und versteht sich als Referenzübersicht und nicht als Protokoll oder Dosierungsanleitung.

Core questions

• Wie wird die Anästhesietiefe gesteuert, wenn kein volatiles Anästhetikum und keine Messung des exspirierten Gases verfügbar sind?
• Was ist eine zielgesteuerte Infusion und wie werden dabei pharmakokinetische Modelle verwendet?
• Welche Sicherheitsrisiken sind spezifisch für die ausschließlich intravenöse Aufrechterhaltung, wie z. B. Infusionsversagen?
• Wann wird TIVA gegenüber der Inhalationsanästhesie bevorzugt?

Key concepts

• Kontinuierliche intravenöse Infusion
• Zielgesteuerte Infusion (TCI)
• Effektstellen- versus Plasmakonzentration
• Pharmakokinetisch-pharmakodynamische Modellierung
• Kontextsensitive Halbwertszeit
• Infusionsversagen und Wachheitsrisiko
• Überwachung der Anästhesietiefe während TIVA

Mechanisms

Bei der TIVA wird der anästhetische Zustand durch Medikamente hervorgerufen, deren Hirnkonzentration durch Infusionsrate, Verteilung und Clearance und nicht durch den alveolären Partialdruck bestimmt wird. Zielgesteuerte Infusionspumpen verwenden validierte pharmakokinetisch-pharmakodynamische Modelle, um das Infusionsprofil abzuschätzen, das erforderlich ist, um eine Zielplasma- oder Effektstellenkonzentration zu erreichen und zu halten, und die kontextsensitive Halbwertszeit beschreibt, wie die Erholung davon abhängt, wie lange die Infusion gelaufen ist. Da die Beziehung zwischen Infusion und Hirnkonzentration modelliert und nicht direkt gemessen wird, werden in den Leitlinien für sichere Praktiken die Überwachung der Anästhesietiefe mittels prozessiertem EEG und die Wachsamkeit gegenüber Infusionsversagen betont.

Clinical relevance

TIVA wird häufig eingesetzt, wenn volatile Anästhetika ungeeignet sind oder wenn eine geringere postoperative Übelkeit und eine sanftere Erholung gewünscht werden, und ihr Verständnis verdeutlicht, wie die Anästhesie ohne inhalierte Gase gesteuert werden kann. Dieser Eintrag erläutert die Konzepte und die Sicherheitslogik der intravenösen Aufrechterhaltung zu Referenz- und Bildungszwecken; er ist keine Quelle für Infusionseinstellungen oder individualisierte klinische Anweisungen.

Evidence & guidelines

Nationale Leitlinien für sichere Praktiken bei der TIVA legen die Ausrüstung, Überwachung und Wachsamkeit fest, die für die infusionsbasierte Anästhesie erforderlich sind, und betonen die spezifischen Gefahren der ausschließlich intravenösen Aufrechterhaltung, wie z. B. ein unentdecktes Infusionsversagen, das zu Wachheit führen kann. Konsensbasierte Leitlinien zur Übelkeit und zum Erbrechen identifizieren die intravenöse Aufrechterhaltung auch als Strategie zur Reduzierung postoperativer Übelkeit. Diese Dokumente beschreiben Standards der Praxis und keine Vorschriften für den Einzelnen.

History

Eine zuverlässige totale intravenöse Anästhesie wurde mit der Einführung kurzwirksamer hypnotischer und opioider Wirkstoffe praktikabel, deren Wirkungen titriert werden konnten und nach Beendigung der Infusion vorhersehbar abklangen. Die anschließende Entwicklung computergesteuerter zielgesteuerter Infusionspumpen, die auf pharmakokinetischer Modellierung basieren, ermöglichte es Klinikern, eine bestimmte Arzneimittelkonzentration anzustreben und machte die infusionsbasierte Aufrechterhaltung zu einer routinemäßigen Alternative zu volatilen Anästhetika.

Debates

TIVA versus volatile Anästhesie und das Risiko des Wachwerdens

TIVA kann Übelkeit reduzieren und andere Vorteile für die Erholung bieten, aber da die Tiefe nicht aus einer exspirierten Gaskonzentration bestätigt werden kann, haben Bedenken hinsichtlich des Wachwerdens aufgrund von Infusionsversagen die Tiefenüberwachung und Gerätesicherungen zentral gemacht – und das Gesamtgleichgewicht von Nutzen und Risiko im Vergleich zur volatilen Anästhesie bleibt umstritten.

Key figures

• Anthony R. Absalom
• Alastair F. Nimmo
• Emery N. Brown

Seminal works

• nimmo-2018-tiva
• brown-2018

Frequently asked questions

Wie unterscheidet sich TIVA von der Inhalationsanästhesie?

Bei der TIVA wird die Anästhesie vollständig mit Medikamenten aufrechterhalten, die über eine Vene verabreicht und durch die Infusionsrate gesteuert werden, während die Inhalationsanästhesie ein volatiles Anästhetikum als Dampf verwendet; da bei der TIVA kein exspiriertes Anästhesiegas gemessen wird, beruht die Tiefensteuerung auf pharmakokinetischen Modellen und Überwachung.

Was ist eine zielgesteuerte Infusion?

Eine zielgesteuerte Infusion ist eine Methode, bei der eine computergesteuerte Pumpe ein pharmakokinetisches Modell verwendet, um ein Medikament in der Rate zu verabreichen, die voraussichtlich eine gewählte Blut- oder Hirnkonzentration erreicht und aufrechterhält, wodurch der Kliniker ein Ziel anstelle einer festen Infusionsrate festlegen kann.