Systematische Anamnese

Eine systematische Anamnese ist das strukturierte Interview, durch das die Pflegekraft subjektive Informationen über einen Patienten sammelt: das aktuelle Anliegen, dessen Vorgeschichte, frühere Gesundheitszustände, Medikamente, Allergien, familiärer und sozialer Hintergrund sowie eine Überprüfung der Körpersysteme. Sie ergänzt objektive Untersuchungsdaten und ist so organisiert, dass Informationen konsistent gesammelt und nichts Wesentliches übersehen wird.

Definition

Eine systematische Anamnese ist die organisierte Sammlung subjektiver Patienteninformationen – aktuelles Beschwerdebild, Vorgeschichte der aktuellen Erkrankung, frühere medizinische Anamnese, Medikamente, Allergien sowie Familien-, Sozial- und Systemübersicht –, die durch ein strukturiertes Interview gewonnen werden.

Scope

Dieses Thema beschreibt die Komponenten und die Struktur der pflegerischen Anamnese, gängige Rahmenwerke zu deren Organisation und die Unterscheidung zwischen subjektiven und objektiven Daten. Es handelt sich um Referenz- und Bildungsmaterial darüber, wie Anamnesen erhoben und strukturiert werden, nicht um ein Skript oder eine Regelsammlung für die Befragung eines spezifischen Patienten.

Core questions

• Welche Komponenten bilden eine vollständige Anamnese?
• Wie werden subjektive und objektive Daten unterschieden und kombiniert?
• Welche Rahmenwerke helfen bei der Organisation der Anamneseerhebung?
• Wie beeinflusst die Anamnese die nachfolgende Beurteilung und Pflegeplanung?

Key concepts

• Aktuelles Beschwerdebild / Hauptanliegen
• Vorgeschichte der aktuellen Erkrankung
• Medizinische und chirurgische Vorgeschichte
• Medikamenten- und Allergieanamnese
• Familien- und Sozialanamnese
• Systemübersicht
• Subjektive versus objektive Daten
• Rahmenwerk der funktionellen Gesundheitsmuster

Mechanisms

Die Anamneseerhebung erfolgt in einer anerkannten Reihenfolge, sodass Informationen systematisch gesammelt werden: Das Hauptanliegen des Patienten und dessen Entwicklung werden zuerst eruiert, gefolgt von relevanter Vorgeschichte, Medikamenten und Allergien, familiärem und sozialem Kontext sowie einer strukturierten Systemübersicht. Rahmenwerke wie Gordons funktionelle Gesundheitsmuster organisieren das Interview um Gesundheits- und Funktionsbereiche statt um Organsysteme, was die Datenerfassung auf pflegerische Diagnosen ausrichtet (Gordon, 1994). Standardwerke kodifizieren die kanonischen Komponenten der Anamnese und deren Verbindung zur Untersuchung (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

Die Anamnese ist die Hauptquelle subjektiver Daten und lenkt häufig den Fokus der nachfolgenden körperlichen Untersuchung. Ein Konsens über grundlegende pflegerische Beurteilungsfähigkeiten im Stationsalltag ordnet die strukturierte Informationserfassung neben der körperlichen Untersuchung als Kompetenz zur Patientensicherheit ein (Douglas, 2016). Dieser Eintrag beschreibt, wie Anamnesen strukturiert werden; er ist keine Interviewanleitung für einen einzelnen Patienten.

Evidence & guidelines

Die Komponenten und die Durchführung der Anamneseerhebung sind in Standardwerken zur Gesundheitsbeurteilung kodifiziert (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020). Funktionelle Gesundheitsmuster bieten ein pflegeorientiertes Organisationsrahmenwerk (Gordon, 1994). Konsensarbeiten haben die systematische Informationserfassung innerhalb eines definierten Kernsatzes von Beurteilungsfähigkeiten für die Stationssicherheit positioniert (Douglas, 2016).

History

Die strukturierte Anamneseerhebung entwickelte sich in der klinischen Medizin und wurde in der Pflege durch den Pflegeprozess und durch Rahmenwerke wie Marjory Gordons funktionelle Gesundheitsmuster adaptiert, die das Interview auf Gesundheit und Funktion zur Unterstützung der Pflegediagnose neu ausrichteten.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen subjektiven und objektiven Daten?

Subjektive Daten sind das, was der Patient berichtet (Symptome, Anliegen, Vorgeschichte), hauptsächlich durch die Anamnese erhoben; objektive Daten sind messbare oder beobachtbare Befunde aus Vitalzeichen und körperlicher Untersuchung.

Was sind funktionelle Gesundheitsmuster?

Ein pflegerisches Beurteilungsrahmenwerk, das mit Marjory Gordon assoziiert wird und die Anamneseerhebung um Bereiche der Gesundheit und Funktionsfähigkeit herum organisiert, um die Formulierung von Pflegediagnosen zu unterstützen.