Nicht-invasive Beatmung (NIV)

Die nicht-invasive Beatmung (NIV) bietet Beatmungsunterstützung über eine dicht sitzende Maske oder Schnittstelle anstelle eines Endotrachealtubus. Sie bietet die Vorteile der Überdruckbeatmung, vermeidet jedoch die Intubation und deren Komplikationen. Sie ist eine Erstlinienoption für ausgewählte Formen des akuten Atemversagens, insbesondere bei hyperkapnischem Versagen im Rahmen von Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) und bei kardiogenem Lungenödem.

Definition

Nicht-invasive Beatmung ist die Bereitstellung assistierter Beatmung über eine nicht-invasive Schnittstelle wie eine Gesichts- oder Nasenmaske, üblicherweise als BiPAP-Unterstützung, die einen höheren inspiratorischen Druck zur Verbesserung der Ventilation mit einem niedrigeren exspiratorischen Druck zur Aufrechterhaltung der Atemwege und des Alveolarrecruitments kombiniert, angewendet ohne künstlichen Atemweg.

Scope

Dieser Eintrag beschreibt die Prinzipien der maskenbasierten Überdruckunterstützung, die durch Evidenz am besten gestützten Indikationen, die Bedeutung der Patientenauswahl und -überwachung sowie die Beziehung der NIV zu High-Flow-Nasensauerstoff und zur Intubation. Es handelt sich um ein Referenz- und Bildungsthema und ist keine Quelle für Einstellungen oder Behandlungsanweisungen für einzelne Patienten.

Core questions

• Wie unterscheidet sich die nicht-invasive Beatmung von der invasiven mechanischen Beatmung?
• Bei welchen Formen des akuten Atemversagens ist NIV am deutlichsten vorteilhaft?
• Warum sind eine sorgfältige Patientenauswahl und Überwachung bei NIV so wichtig?
• Wie stehen NIV und High-Flow-Nasensauerstoff zueinander in Beziehung?

Key concepts

• Maske oder nicht-invasive Schnittstelle
• Bilevel positiver Atemwegsdruck
• Inspiratorischer und exspiratorischer positiver Atemwegsdruck
• Entlastung der Atemmuskulatur
• Vermeidung der Intubation
• Patientenauswahl und NIV-Versagen
• High-Flow-Nasensauerstoff

Mechanisms

NIV wendet über eine Maske positiven Atemwegsdruck an, um die Atmung ohne künstlichen Atemweg zu unterstützen. Der inspiratorische Druck erhöht die Tidalventilation und entlastet die Atemmuskulatur, wodurch die Atemarbeit reduziert und die Kohlendioxid-Clearance verbessert wird, was besonders bei hyperkapnischem Versagen wertvoll ist; der exspiratorische Druck wirkt dem intrinsischen positiven endexspiratorischen Druck entgegen, hilft, die Alveolen offen zu halten, und verbessert die Oxygenierung. Durch die Vermeidung der Intubation umgeht die NIV die Risiken eines künstlichen Atemwegs, hängt jedoch von einem wachen, kooperativen Patienten ab, der die Atemwege schützen und die Schnittstelle tolerieren kann. Ein Versagen der NIV, das eine notwendige Intubation verzögert, kann schädlich sein (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

NIV ist eine weit verbreitete Alternative zur Intubation bei ausgewähltem akutem Atemversagen und prägt die Art und Weise, wie Kliniker die Evidenz zur Atemunterstützung bewerten. Dieser Eintrag erläutert, wo die Evidenz am stärksten ist und warum die Auswahl wichtig ist; er beschreibt Konzepte und Evidenz und ist keine Grundlage für individuelle Diagnose- oder Behandlungsentscheidungen.

Epidemiology

Der Einsatz der nicht-invasiven Beatmung bei akutem Atemversagen nahm ab den 1990er Jahren erheblich zu und entwickelte sich zu einer Erstlinienstrategie bei Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung und bei kardiogenem Lungenödem, während ihre Rolle bei hypoxämischem Versagen variabler ist und ein höheres Risiko eines Versagens mit Notwendigkeit der Intubation birgt (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

Randomisierte Studien zeigten, dass NIV die Notwendigkeit einer Intubation reduziert und die Ergebnisse bei akuten Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung verbessert (Brochard-1995). Fachgesellschaftsleitlinien geben starke Empfehlungen für NIV bei hyperkapnischen COPD-Exazerbationen und kardiogenem Lungenödem, während sie bei de novo hypoxämischem Versagen vorsichtiger sind (Rochwerg-2017-guideline). Eine separate Studie zeigte die Alternative von High-Flow-Nasensauerstoff bei hypoxämischem Versagen auf (Frat-2015). Dieser Eintrag fasst diese Ergebnisse zusammen, ohne spezifische Einstellungen anzugeben.

History

Die nicht-invasive Überdruckunterstützung entwickelte sich aus der Anwendung der Maskenbeatmung und des kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks. Eine wegweisende randomisierte Studie aus dem Jahr 1995 zeigte, dass NIV die Intubation und Mortalität bei COPD-Exazerbationen reduzierte und sich als Erstlinientherapie etablierte (Brochard-1995). In den folgenden Jahrzehnten wurde ihre Anwendung auf das kardiogene Lungenödem ausgeweitet und ihre Grenzen bei hypoxämischem Versagen geklärt, was in internationalen Leitlinien und Studien zur Erforschung von High-Flow-Nasensauerstoff als Alternative mündete (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

Welche Rolle spielt NIV bei de novo hypoxämischem Atemversagen?

Im Gegensatz zu ihrer etablierten Rolle bei hyperkapnischer COPD und kardiogenem Ödem weist NIV bei hypoxämischem Versagen eine höhere Versagensrate auf. Ob sie oder High-Flow-Nasensauerstoff zu bevorzugen ist und wie schädliche Verzögerungen bei der Intubation vermieden werden können, bleibt umstritten.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

Wann ist die nicht-invasive Beatmung am deutlichsten vorteilhaft?

Die stärkste Evidenz unterstützt NIV bei hyperkapnischem Atemversagen aufgrund akuter Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung und bei akutem kardiogenem Lungenödem, wo sie die Notwendigkeit einer Intubation reduziert.

Warum kann die nicht-invasive Beatmung versagen?

NIV erfordert einen kooperativen Patienten, der die Atemwege schützen und die Maske tolerieren kann; sie kann versagen, wenn das Atemversagen schwerwiegend ist, Sekretionen oder Aspirationsrisiko hoch sind oder das Bewusstsein beeinträchtigt ist, und ein fehlgeschlagener Versuch, der eine notwendige Intubation verzögert, kann schädlich sein.