Pharmakologie neuromuskulärer Blocker

Neuromuskuläre Blocker, oft als Muskelrelaxantien bezeichnet, unterbrechen die Übertragung an der neuromuskulären Endplatte, um eine Entspannung der Skelettmuskulatur zu bewirken. In der Anästhesie erleichtern sie die Trachealintubation und ermöglichen die für viele Operationen erforderliche chirurgische Muskelentspannung. Sie werden je nach Wirkmechanismus an der Endplatte in depolarisierende und nicht-depolarisierende Klassen unterteilt.

Definition

Neuromuskuläre Blocker sind Medikamente, die eine Lähmung der Skelettmuskulatur bewirken, indem sie die Übertragung zwischen der motorischen Nervenendigung und dem Muskel am nikotinischen Acetylcholinrezeptor der neuromuskulären Endplatte unterbrechen.

Scope

Dieses Thema behandelt die Physiologie der neuromuskulären Endplatte als Wirkort von Medikamenten, die Unterscheidung zwischen depolarisierenden und nicht-depolarisierenden Blockern, die Pharmakologie repräsentativer Wirkstoffe, die Überwachung des neuromuskulären Blocks und die Aufhebung des Blocks durch Anticholinesterasen und durch den selektiven Bindungswirkstoff Sugammadex. Es handelt sich um eine erläuternde Darstellung der Wirkweise und Klassifizierung dieser Medikamente, nicht um eine Anleitung zu deren Verabreichung.

Core questions

• Wie unterscheiden sich depolarisierende und nicht-depolarisierende neuromuskuläre Blocker in ihrer Wirkung an der neuromuskulären Endplatte?
• Wie wird die Tiefe des neuromuskulären Blocks beurteilt?
• Wie wird der neuromuskuläre Block aufgehoben, und wie unterscheiden sich Anticholinesterasen und Sugammadex?

Key concepts

• Neuromuskuläre Endplatte und nikotinischer Acetylcholinrezeptor
• Depolarisierender Block (Succinylcholin)
• Nicht-depolarisierender (kompetitiver) Block
• Acetylcholinesterase und Acetylcholin
• Neuromuskuläre Überwachung (Train-of-Four)
• Aufhebung durch Anticholinesterasen (Neostigmin)
• Sugammadex (selektiver Relaxans-Bindungswirkstoff)
• Restneuromuskulärer Block

Key theories

Depolarisierender versus nicht-depolarisierender Block

Neuromuskuläre Blocker lassen sich in zwei mechanistische Klassen einteilen: Depolarisierende Wirkstoffe wie Succinylcholin aktivieren den nikotinischen Acetylcholinrezeptor und persistieren dann, wodurch eine anhaltende Depolarisation verursacht wird, die eine weitere Übertragung verhindert, während nicht-depolarisierende Wirkstoffe den Rezeptor kompetitiv antagonisieren, ohne ihn zu aktivieren; diese Unterscheidung, die in klassischen Darstellungen des neuromuskulären Blocks dargelegt wird, bestimmt den Beginn, das Ende und die Art und Weise, wie jede Klasse aufgehoben wird.

Mechanisms

An der neuromuskulären Endplatte setzt der motorische Nerv Acetylcholin frei, das nikotinische Acetylcholinrezeptoren am Muskel aktiviert, um eine Kontraktion auszulösen. Nicht-depolarisierende Blocker besetzen diese Rezeptoren kompetitiv, verhindern die Wirkung von Acetylcholin und erzeugen einen Block, der durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration überwunden werden kann. Depolarisierende Wirkstoffe wie Succinylcholin binden stattdessen an den Rezeptor und aktivieren ihn, bleiben dann gebunden und verursachen eine anhaltende Depolarisation, die den Muskel unempfindlich macht. Anticholinesterasen wie Neostigmin heben den nicht-depolarisierenden Block indirekt auf, indem sie das Enzym Acetylcholinesterase hemmen und das synaptische Acetylcholin erhöhen, während Sugammadex bestimmte nicht-depolarisierende Wirkstoffe direkt aufhebt, indem es das Medikamentenmolekül einkapselt und von der Endplatte entfernt. Die neuromuskuläre Überwachung, typischerweise die Train-of-Four-Stimulation, wird verwendet, um die Tiefe des Blocks und die Angemessenheit der Erholung zu beurteilen.

Clinical relevance

Neuromuskuläre Blocker ermöglichen die Trachealintubation und die chirurgische Muskelentspannung, und ein Verständnis ihrer Mechanismen, Überwachung und Aufhebung ist die Grundlage für die Erkennung und Vermeidung eines Restblocks. Dieser Eintrag ist deskriptiv und lehrreich; er enthält keine Dosierungs-, Verabreichungs- oder individualisierten Behandlungsanweisungen.

Evidence & guidelines

Die Pharmakologie des neuromuskulären Blocks und seine Überwachung werden in pharmakologischen Übersichten wie Bowman (2006) und Naguib und Kollegen (2017) zusammengefasst, und die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von Aufhebungsmitteln wurde in systematischen Übersichten bewertet; die Cochrane-Übersicht von Hristovska und Kollegen (2017) verglich Sugammadex mit Neostigmin zur Aufhebung bei Erwachsenen. Detaillierte klinische Empfehlungen von Fachgesellschaften sind behandlungsorientiert und liegen außerhalb des Bildungsbereichs dieses Knotens.

History

Curare, lange als Pfeilgift bekannt, war der erste Wirkstoff, der die neuromuskuläre Übertragung unterbrach und in den 1940er Jahren in die Anästhesie eingeführt wurde, wodurch die kontrollierte Muskelentspannung zu einem Bestandteil der modernen Anästhesie wurde. Die mechanistische Unterscheidung zwischen depolarisierendem und nicht-depolarisierendem Block wurde anschließend geklärt, wie von Bowman (2006) beschrieben, und das Feld entwickelte sich mit der Einführung der neuromuskulären Überwachung und, in jüngerer Zeit, von Sugammadex als selektivem Bindungsmittel zur Aufhebung weiter, das von Hristovska und Kollegen (2017) mit Neostigmin verglichen wurde.

Key figures

• William C. Bowman
• Mohamed Naguib
• Sorin J. Brull

Seminal works

• bowman-2006
• hristovska-2017

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen depolarisierenden und nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien?

Depolarisierende Wirkstoffe wie Succinylcholin aktivieren den nikotinischen Acetylcholinrezeptor und verursachen dann eine anhaltende Depolarisation, die die Übertragung blockiert, während nicht-depolarisierende Wirkstoffe den Rezeptor kompetitiv besetzen, ohne ihn zu aktivieren; die beiden Klassen unterscheiden sich in Beginn, Dauer und Art der Aufhebung.

Wie wird der neuromuskuläre Block aufgehoben?

Ein nicht-depolarisierender Block kann durch Anticholinesterasen wie Neostigmin, die das synaptische Acetylcholin erhöhen, oder, bei bestimmten Wirkstoffen, durch Sugammadex, das das Medikament direkt einkapselt, aufgehoben werden; die Cochrane-Übersicht von Hristovska und Kollegen (2017) verglich diese beiden Ansätze.