Neuromuskuläres Monitoring

Neuromuskuläres Monitoring ist die Messung der Reaktion eines Patienten auf elektrische Stimulation eines peripheren Nervs, um den Grad der neuromuskulären Blockade durch neuromuskuläre Blocker zu beurteilen. Es wird verwendet, um den Beginn, die Tiefe und die Erholung von Lähmungen zu beurteilen und insbesondere, um Restblockaden am Ende der Anästhesie zu erkennen.

Definition

Neuromuskuläres Monitoring ist die Beurteilung evozierter Muskelreaktionen auf supramaximale elektrische Nervenstimulation zur Quantifizierung des Ausmaßes der neuromuskulären Blockade; quantitatives Monitoring misst die Reaktion objektiv, beispielsweise als Train-of-Four-Verhältnis, das Verhältnis des vierten zum ersten Zucken bei einer Serie von vier Reizen.

Scope

Dieses Thema behandelt das Prinzip des Monitorings evozierter Reaktionen, die gängigen Stimulationsmuster – hauptsächlich den Train-of-Four und sein Verhältnis – und die Unterscheidung zwischen subjektivem (taktilem oder visuellem) und quantitativem Monitoring. Es erklärt, warum die Erkennung einer neuromuskulären Restblockade wichtig ist und fasst den Konsens zum Monitoring zusammen. Es spezifiziert weder die Dosierung von Blockern oder Antagonisten noch jegliche Managementmaßnahmen.

Core questions

• Wie offenbart die Stimulation eines peripheren Nervs den Grad der neuromuskulären Blockade?
• Was stellen die Train-of-Four-Anzahl und das Train-of-Four-Verhältnis dar?
• Wie unterscheidet sich quantitatives Monitoring von subjektiver taktiler oder visueller Beurteilung?
• Warum ist die neuromuskuläre Restblockade ein Schwerpunkt des Monitorings?

Key concepts

• Evoked response auf periphere Nervenstimulation
• Train-of-Four (TOF) Stimulation, Anzahl und Verhältnis
• Subjektives (taktiles/visuelles) versus quantitatives Monitoring
• Neuromuskuläre Restblockade
• Fade als Zeichen einer nicht-depolarisierenden Blockade
• Akzeleromyographie und andere quantitative Methoden

Mechanisms

Ein Nervenstimulator liefert supramaximale elektrische Impulse an einen peripheren Nerv, und die evozierte Kontraktion des versorgten Muskels wird beobachtet. Nicht-depolarisierende neuromuskuläre Blocker besetzen postsynaptische Acetylcholinrezeptoren, und bei wiederholter Stimulation schwächen sich die evozierten Reaktionen zunehmend ab, ein Phänomen, das als Fade bezeichnet wird. Das Train-of-Four-Muster wendet vier Reize an und verwendet die Anzahl der detektierbaren Zuckungen und das Verhältnis der vierten zur ersten Reaktion, um die Blockade zu gradieren: Eine tiefere Blockade reduziert die Anzahl, während eine unvollständige Erholung ein reduziertes Verhältnis hervorruft. Eine subjektive Beurteilung durch Tasten oder Sehen kann geringe Grade des Fades nicht zuverlässig erkennen, daher werden quantitative Geräte, die das Verhältnis numerisch messen, verwendet, um Restblockaden zu identifizieren, die sonst übersehen würden.

Clinical relevance

Neuromuskuläres Monitoring ermöglicht die Verfolgung der Tiefe und Erholung von Lähmungen sowie die Erkennung von Restblockaden – die mit einer Beeinträchtigung der Atemwege und der Atemfunktion nach der Operation verbunden sind. Dieser Eintrag beschreibt die Prinzipien und beteiligten Messgrößen als Referenz; er schreibt keine Wirkstoffe, Dosen, Aufhebungsstrategien oder Extubationskriterien vor.

Evidence & guidelines

Eine veröffentlichte Konsenserklärung zur perioperativen Anwendung des neuromuskulären Monitorings und Übersichtsartikel betonen die quantitative Messung des Train-of-Four-Verhältnisses zur Erkennung von Restblockaden, die bei subjektiver Beurteilung übersehen werden können. Dieses Thema fasst die Begründung und den Konsens zusammen, anstatt spezifische Empfehlungen oder Schwellenwerte wiederzugeben.

History

Die periphere Nervenstimulation wurde Mitte des 20. Jahrhunderts in die Anästhesiepraxis eingeführt, und das in den 1970er Jahren eingeführte Train-of-Four-Muster bot eine praktische Messmethode für nicht-depolarisierende Blockaden am Patientenbett. Die Erkenntnis, dass die subjektive Beurteilung Restblockaden unterschätzt, trieb die Entwicklung und Befürwortung des quantitativen Monitorings voran, was sich in späteren Konsenserklärungen widerspiegelte.

Debates

Ist subjektives Monitoring ausreichend, oder ist quantitatives Monitoring erforderlich?

Die taktile und visuelle Beurteilung des Train-of-Four kann geringe Grade des Fades nicht zuverlässig erkennen, daher hat sich der Konsens in Richtung einer quantitativen Messung des Train-of-Four-Verhältnisses zur Identifizierung von Restblockaden verschoben, obwohl die Akzeptanz und Geräteverfügbarkeit variieren.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Was ist das Train-of-Four-Verhältnis?

Es ist das Verhältnis der Größe des vierten evozierten Zuckens zum ersten, wenn vier Reize auf einen Nerv angewendet werden; ein niedrigeres Verhältnis spiegelt einen stärkeren Fade und eine unvollständige Erholung von einer nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blockade wider.

Warum wird quantitatives neuromuskuläres Monitoring betont?

Da das menschliche Auge und die Hand geringe Grade des Fades nicht zuverlässig erkennen können, kann eine subjektive Beurteilung neuromuskuläre Restblockaden übersehen; quantitative Geräte messen das Train-of-Four-Verhältnis objektiv und erkennen so Restblockaden, die sonst unentdeckt blieben.