Nephritisches Syndrom und RPGN

Das nephritisches Syndrom ist die klinische Manifestation einer entzündlichen glomerulären Schädigung: glomeruläre Hämaturie (oft mit dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylindern), variable Proteinurie, Hypertonie und ein Abfall der glomerulären Filtration mit Flüssigkeitsretention. Wenn eine solche Schädigung schwerwiegend ist und sich in vielen Glomeruli Halbmonde bilden, kann sich die Nierenfunktion innerhalb von Tagen bis Wochen verschlechtern – das Muster, das als rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) bezeichnet wird, ist einer der wenigen nephrologischen Zustände, die als dringend gelten.

Definition

Das nephritische Syndrom ist eine Konstellation aus glomerulärer Hämaturie, variabler Proteinurie, Hypertonie und reduzierter glomerulärer Filtration, die aus einer entzündlichen glomerulären Schädigung resultiert; die rapid progressive Glomerulonephritis ist die Untergruppe, bei der eine ausgedehnte Halbmondbildung zu einem Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Tagen bis Wochen führt.

Scope

Dieser Eintrag definiert das nephritische Muster, grenzt es vom nephrotischen Muster ab und beschreibt das krescentische, rapid progressive Ende des Spektrums sowie seine immunpathologischen Kategorien (Immunkomplex, Pauci-Immun und Anti-GBM). Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung, wie das Syndrom erkannt und klassifiziert wird, nicht um ein Protokoll für Diagnose oder Behandlung, die den aktuellen Leitlinien und Klinikern obliegen.

Core questions

• Ist das Harnbild wirklich glomerulär (dysmorphe Hämaturie, Erythrozytenzylinder) und nicht aus den unteren Harnwegen stammend?
• Ist die Nierenfunktion stabil oder fällt sie schnell genug ab, um einen krescentischen, rapid progressiven Prozess zu vermuten?
• Welche immunpathologische Kategorie – Immunkomplex, Pauci-Immun oder Anti-GBM – legen die Serologie und Biopsie nahe?
• Ist der Prozess auf die Niere beschränkt oder Teil einer systemischen Vaskulitis oder Autoimmunerkrankung?

Key concepts

• Glomeruläre (dysmorphe) Hämaturie und Erythrozytenzylinder
• Halbmondbildung
• Drei immunpathologische Kategorien: Immunkomplex, Pauci-Immun, Anti-GBM
• Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN)
• Nephritisch-nephrotische Überlappung
• Komplementverbrauch bei einigen Immunkomplexformen

Mechanisms

Eine entzündliche Schädigung der glomerulären Kapillarwand erhöht deren Permeabilität für Erythrozyten und Proteine und rekrutiert Entzündungszellen, was zu Hämaturie, Proteinurie und reduzierter Filtration führt. Wenn die Schädigung die Kapillarwand und die Bowman-Kapsel rupturiert, akkumulieren Fibrin und proliferierende parietale Epithel- und Entzündungszellen im Bowman-Raum, um Halbmonde zu bilden – das histologische Kennzeichen einer rapid progressiven Erkrankung. Die krescentische Glomerulonephritis wird konventionell mittels Immunfluoreszenz in drei immunpathologische Kategorien unterteilt: Immunkomplex (granuläre Ablagerungen, z. B. Lupus, IgA, postinfektiös), Pauci-Immun (geringe oder keine Anfärbung, typischerweise ANCA-assoziiert) und Anti-glomeruläre Basalmembran-Erkrankung (lineare Anfärbung). Die Kategorie, und nicht die Halbmonde allein, bestimmt die systemischen Assoziationen und die serologische Evaluation (Jennette 2012; Benzing 2021; Floege 2018).

Clinical relevance

Das Erkennen eines nephritischen Musters, insbesondere eines rapid progressiven Verlaufs, ist ein zentraler organisatorischer Schritt bei der Beurteilung einer glomerulären Erkrankung, da es die Differentialdiagnose eingrenzt und signalisiert, welche systemischen Assoziationen und serologischen Tests typischerweise in Betracht gezogen werden. Dieser Eintrag beschreibt diesen konzeptionellen Rahmen; er liefert keine diagnostischen Schwellenwerte, Dringlichkeitskriterien oder Behandlungen für einzelne Patienten, die in den aktuellen Leitlinien und von den behandelnden Klinikern behandelt werden.

Epidemiology

Nephritische Präsentationen umfassen häufige Entitäten wie die IgA-Nephropathie und die postinfektiöse Glomerulonephritis sowie seltenere, aber folgenreiche krescentische Erkrankungen. Die rapid progressive Glomerulonephritis ist insgesamt selten, aber unter ihren Ursachen überwiegt die ANCA-assoziierte Erkrankung bei älteren Erwachsenen, während die Anti-GBM-Erkrankung seltener ist; die Verteilung variiert mit Alter und Region (Jennette 2012; Rovin 2021).

History

Das klinische Konzept der akuten Nephritis ist alt, aber ihre moderne Unterteilung basiert auf der Immunfluoreszenz des zwanzigsten Jahrhunderts, die Immunkomplex-, Pauci-Immun- und Anti-GBM-Muster trennte und die RPGN als immunpathologische statt rein morphologische Diagnose neu definierte. Die Chapel Hill Consensus Nomenklatur und nachfolgende KDIGO-Leitlinien standardisierten später die heute verwendeten Terminologie und Kategorien (Jennette 2012; Rovin 2021).

Key figures

• J. Charles Jennette
• Ronald J. Falk
• David J. Salant

Seminal works

• jennette2012
• benzing2021
• rovin2021

Frequently asked questions

Was macht eine Hämaturie „glomerulär“?

Glomeruläre Blutungen führen typischerweise zu dysmorphen (fehlgeformten) Erythrozyten und Erythrozytenzylindern im Urin, was den Durchtritt durch eine entzündete Filtrationsbarriere widerspiegelt und sie von Blutungen unterscheidet, die aus den unteren Harnwegen stammen.

Warum wird die rapid progressive Glomerulonephritis als dringend angesehen?

Da eine ausgedehnte Halbmondbildung funktionierende Glomeruli innerhalb von Tagen bis Wochen zerstören kann, ist das Zeitfenster, in dem der zugrunde liegende Immunprozess konventionell evaluiert und behandelt wird, kurz; dieser Eintrag beschreibt das Konzept, ohne Managementempfehlungen zu geben.