Hämolytische Erkrankung: ABO- und Rh-Inkompatibilität

Die hämolytische Erkrankung des Fetus und Neugeborenen (HDFN) entsteht, wenn mütterliche Antikörper die Plazenta passieren und fetale oder neonatale Erythrozyten zerstören, deren Oberflächenantigene der Mutter fehlen. ABO- und Rh(D)-Inkompatibilität sind die klassischen Ursachen: Die resultierende Hämolyse beschleunigt die Bilirubinproduktion und kann vor der Geburt eine schwere Anämie sowie danach eine schnelle, ausgeprägte Hyperbilirubinämie hervorrufen.

Definition

Die hämolytische Erkrankung des Fetus und Neugeborenen ist eine alloimmune Erkrankung, bei der mütterliche IgG-Antikörper gegen fetale Erythrozytenantigene (am wichtigsten Rh(D) und im ABO-System Anti-A oder Anti-B) die Plazenta passieren und eine immunvermittelte Zerstörung fetaler und neonataler Erythrozyten verursachen, was zu Anämie und beschleunigter unkonjugierter Hyperbilirubinämie führt.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die immunologische Grundlage der hämolytischen ABO- und Rh-Erkrankung, den Kontrast zwischen der typischerweise milderen ABO-Form und der historisch schweren Rh(D)-Form, die Rolle der mütterlichen Sensibilisierung und den Platz der HDFN unter den hämolytischen Ursachen der neonatalen Hyperbilirubinämie. Es handelt sich um eine Referenzübersicht über Mechanismen und Evidenz, nicht um ein Protokoll für das Management vor oder nach der Geburt.

Core questions

• Wie führt eine mütterlich-fetale Blutgruppenunverträglichkeit zur Zerstörung roter Blutkörperchen?
• Warum ist die Rh(D)-hämolytische Erkrankung typischerweise schwerwiegender als die ABO-Inkompatibilität?
• Wie entsteht die mütterliche Sensibilisierung, und wie hängt die Anti-D-Prophylaxe damit zusammen?
• Wie beschleunigt die Hämolyse bei HDFN den Anstieg des neonatalen Bilirubins?

Key concepts

• Alloimmunisierung (mütterliche Sensibilisierung)
• Rh(D)-Inkompatibilität
• ABO-Inkompatibilität
• Transplazentarer IgG-Antikörpertransfer
• Direkter Antiglobulin-(Coombs-)Test
• Fetale Anämie und Hydrops fetalis
• Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe
• Beschleunigte hämolytische Hyperbilirubinämie

Mechanisms

Wenn einer Mutter ein Erythrozytenantigen fehlt, das ihr Fetus trägt, kann die Exposition gegenüber fetalen Zellen (bei Rh(D) typischerweise bei der Geburt oder anderen sensibilisierenden Ereignissen) die Produktion mütterlicher IgG-Antikörper auslösen. In einer nachfolgenden Schwangerschaft passieren diese IgG-Antikörper die Plazenta, binden fetale Erythrozyten und markieren sie zur Zerstörung, was zu einer fetalen Anämie führt, die in schweren Fällen zu einem High-Output-Versagen und Hydrops führen kann. Die ABO-Inkompatibilität unterscheidet sich: Natürlich vorkommende Anti-A- und Anti-B-Antikörper können eine erste Schwangerschaft beeinflussen, aber die Erkrankung ist in der Regel milder, da die relevanten Antigene auf fetalen Zellen schwach exprimiert sind und auch auf anderen Geweben vorhanden sind, die Antikörper absorbieren. Nach der Geburt erhöht die anhaltende Hämolyse die Bilirubinproduktion stark, während die hepatische Clearance noch unreif ist, sodass die Hyperbilirubinämie bei HDFN schnell ansteigen kann. Anti-D-Immunglobulin, das Rh-negativen Müttern verabreicht wird, verhindert die Sensibilisierung und hat die schwere Rh-Erkrankung erheblich reduziert.

Clinical relevance

HDFN ist eine wichtige hämolytische Ursache für frühe und schwere neonatale Hyperbilirubinämie und fetale Anämie, und ihre Prävention durch Anti-D-Prophylaxe ist eine der wegweisenden Errungenschaften der Perinatalmedizin. Dieser Eintrag fasst die Immunologie und Evidenz als Referenz zusammen; pränatales Screening, fetale Überwachung und Entscheidungen zum neonatalen Management sind klinische Angelegenheiten, die durch Leitlinien geregelt sind und hier nicht als Anweisungen gegeben werden.

Epidemiology

Die routinemäßige Anti-D-Immunprophylaxe hat die Inzidenz der schweren Rh(D)-hämolytischen Erkrankung in Regionen, in denen sie verfügbar ist, deutlich reduziert, wodurch ABO-Inkompatibilität und Antikörper gegen andere Erythrozytenantigene relativ prominentere Beiträge leisten. Die Gesamtbelastung durch schwere HDFN bleibt dort höher, wo pränatales Screening und Prophylaxe weniger zugänglich sind.

Evidence & guidelines

Übersichten von de Haas und Kollegen sowie von Moise fassen die Immunhämatologie, das Screening und das pränatale Management von HDFN zusammen, einschließlich der Rolle der Anti-D-Prophylaxe und der fetalen Überwachung. Die Leitlinien der American Academy of Pediatrics zur Hyperbilirubinämie behandeln die hämolytische Erkrankung, einschließlich der isoimmunen Hämolyse, als einen Neurotoxizitäts-Risikofaktor, der die neonatalen Bilirubin-Schwellenwerte beeinflusst. Spezifische pränatale Protokolle und neonatale Schwellenwerte gehören zu diesen Quellen und werden hier nicht wiedergegeben.

History

Die Anerkennung der Rh-hämolytischen Erkrankung und der Erythroblastosis fetalis in den 1930er und 1940er Jahren, gefolgt von der Entwicklung und Einführung der Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe in den späten 1960er Jahren, verwandelte eine einst häufige Ursache für fetalen und neonatalen Tod und Behinderung in einen weitgehend vermeidbaren Zustand. Fortschritte bei der Beurteilung fetaler Anämie und der intrauterinen Transfusion verbesserten die Ergebnisse für betroffene Schwangerschaften weiter.

Debates

Wie sollten Schwangerschaften mit Erythrozyten-Alloimmunisierung überwacht und behandelt werden?

Die Ansätze zur pränatalen Überwachung der fetalen Anämie und der Zeitpunkt der Intervention haben sich mit nicht-invasiven Techniken weiterentwickelt, und das Management alloimmunisierter Schwangerschaften bleibt ein Bereich spezialisierter, sich entwickelnder Praxis und kein einziges festes Protokoll.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

Warum ist die ABO-Inkompatibilität in der Regel milder als die Rh-Erkrankung?

Die A- und B-Antigene sind auf fetalen Erythrozyten schwach exprimiert und auch auf anderen Geweben vorhanden, die Antikörper aufnehmen, sodass die ABO-Hämolyse tendenziell weniger schwerwiegend ist, während Rh(D)-Antikörper eine intensivere, progressive Zerstörung der roten Blutkörperchen verursachen.

Wie verhindert Anti-D-Immunglobulin die Rh-hämolytische Erkrankung?

Anti-D, das einer Rh-negativen Mutter verabreicht wird, eliminiert fetale Rh-positive Zellen, bevor ihr Immunsystem auf diese sensibilisiert wird, wodurch die Bildung von Antikörpern verhindert wird, die in einer zukünftigen Schwangerschaft rote Blutkörperchen angreifen würden.