Sterbebegleitung und palliative Versorgung

Sterbebegleitung und palliative Versorgung in der Intensivmedizin betreffen die Betreuung von Patienten, die im Sterben liegen oder deren intensive Behandlung auf Komfort umgestellt wird. Sie umfasst die Symptomlinderung, den Prozess der Begrenzung oder des Entzugs lebenserhaltender Maßnahmen sowie die Kommunikation und Unterstützung, die diese Übergänge begleiten, wobei anerkannt wird, dass ein erheblicher Teil der Todesfälle auf Intensivstationen auf die Entscheidung zurückzuführen ist, auf weitere lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten.

Definition

Sterbebegleitung in der Intensivmedizin ist die auf Komfort ausgerichtete Versorgung von Patienten, die im Sterben liegen oder bei denen eine kurative oder lebensverlängernde Intensivbehandlung begrenzt wird, umfassend Symptommanagement, Entscheidungen zum Vorenthalten oder Entzug lebenserhaltender Maßnahmen sowie Kommunikation und Unterstützung für Patienten und Familien.

Scope

Das Thema behandelt palliative Prinzipien, die auf der Intensivstation angewendet werden: Schmerz-, Atemnot- und Stressmanagement; Durchführung von Gesprächen über Behandlungsziele; die Praxis des Vorenthaltens und Entzugs lebenserhaltender Maßnahmen; und die Unterstützung von Patienten und Familien während des Sterbens und der Trauer. Es ist als Referenzschulung darüber konzipiert, wie Sterbebegleitung angegangen wird, nicht als Anleitung zur Behandlung eines bestimmten Patienten oder als Dosierungsrichtlinie.

Core questions

• Wie werden belastende Symptome wie Schmerz und Atemnot beurteilt und gelindert, wenn sich die Behandlungsziele auf Komfort verlagern?
• Wie werden Entscheidungen zum Vorenthalten oder Entzug lebenserhaltender Maßnahmen getroffen und umgesetzt?
• Welche Kommunikation und Unterstützung helfen Patienten und Familien beim Sterben und bei der Trauer auf der Intensivstation?

Key concepts

• Palliativversorgung auf der Intensivstation
• Gespräch über Behandlungsziele
• Vorenthalten versus Entzug lebenserhaltender Maßnahmen
• Symptommanagement und Komfortpflege
• Anordnungen zur Nicht-Wiederbelebung (DNR) und Behandlungsbegrenzung
• Potenziell unangemessene oder nicht-nutzbringende Behandlung
• Familienpräsenz und Trauerbegleitung
• Integration spezialisierter Palliativversorgung

Clinical relevance

Da viele Todesfälle auf der Intensivstation nach einer Entscheidung zur Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen eintreten, ist die Sterbebegleitung ein routinemäßiger Bestandteil der Intensivmedizin, und Pflegekräfte spielen eine zentrale Rolle bei der Symptombeurteilung, Komfortmaßnahmen und Familienunterstützung während dieser Übergänge. Dieser Eintrag beschreibt die beteiligten Prinzipien und Prozesse als Hintergrundwissen; er ist kein Protokoll und bietet keine individualisierte Behandlungs- oder Medikamentenberatung.

Epidemiology

Ein großer Teil der Todesfälle auf Intensivstationen in Ländern mit hohem Einkommen ist auf eine Entscheidung zum Vorenthalten oder Entzug lebenserhaltender Maßnahmen zurückzuführen, anstatt trotz maximaler Unterstützung einzutreten, was ein Grund dafür ist, warum eine strukturierte Kommunikation am Lebensende und die Integration palliativer Maßnahmen in der Intensivmedizin betont wurden (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

Die Konsenserklärung des American College of Critical Care Medicine enthält Empfehlungen zur Sterbebegleitung auf der Intensivstation (Truog et al., 2008), und eine gemeinsame Stellungnahme mehrerer Fachgesellschaften legt fest, wie Teams auf Anfragen nach potenziell unangemessenen Behandlungen reagieren sollten (Bosslet et al., 2015). Eine randomisierte Studie zeigte, dass eine proaktive Kommunikationsstrategie und eine Trauerbroschüre die Symptome von Angst, Depression und posttraumatischem Stress bei trauernden Angehörigen reduzierten (Lautrette et al., 2007), und eine systematische Übersicht und Metaanalyse ergab, dass spezialisierte Palliativversorgungsdienste die Lebensqualität bei Erwachsenen mit fortgeschrittener unheilbarer Krankheit moderat verbesserten (Gaertner et al., 2017).

History

Als die Intensivmedizin die Mittel zur Aufrechterhaltung versagender Organe entwickelte, sahen sich Kliniker zunehmend mit Patienten konfrontiert, bei denen die fortgesetzte Lebenserhaltung nicht mehr den Zielen des Patienten diente. Ab dem späten 20. Jahrhundert konvergierten Intensivmedizin und Palliativmedizin: Fachgesellschaften gaben Konsensempfehlungen zur Sterbebegleitung heraus, die Unterscheidungen zwischen dem Vorenthalten und dem Entzug von Behandlungen wurden geklärt, und Studien begannen, Kommunikations- und palliative Interventionen für sterbende Intensivpatienten und ihre Familien zu testen.

Debates

Wie sollen Teams auf Anfragen nach Behandlungen reagieren, die sie als nicht-nutzbringend einschätzen?

Wenn Familien eine fortgesetzte lebenserhaltende Behandlung wünschen, die Kliniker als potenziell unangemessen betrachten, ist es schwierig, den Respekt vor den Ersatzentscheidungsträgern mit der beruflichen Integrität in Einklang zu bringen; eine gemeinsame Stellungnahme mehrerer Fachgesellschaften schlägt einen prozessbasierten Ansatz vor, anstatt einer einseitigen Ablehnung.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

Gibt es einen ethischen Unterschied zwischen dem Vorenthalten und dem Entzug lebenserhaltender Maßnahmen?

Wichtige Konsenserklärungen der Intensivmedizin vertreten die Auffassung, dass das Vorenthalten und der Entzug lebenserhaltender Maßnahmen ethisch und rechtlich vergleichbar sind, wenn sie die Ziele des Patienten widerspiegeln, obwohl viele Kliniker und Familien den Entzug als schwieriger empfinden. Dieser Eintrag fasst diese Position als Referenz zusammen und ist keine Anleitung für Einzelfälle.

Bedeutet Palliativversorgung, alle Behandlungen einzustellen?

Nein. Die palliative Versorgung konzentriert sich auf Komfort und Lebensqualität und kann parallel oder anstelle einer lebensverlängernden Behandlung erfolgen; sie beinhaltet die aktive Behandlung von Symptomen und die Unterstützung des Patienten und der Familie, anstatt die Versorgung einzustellen.