Kostenbegrenzungsstrategien

Kostenbegrenzungsstrategien sind die Politiken und Mechanismen, die Gesundheitssysteme anwenden, um das Wachstum der Gesundheitsausgaben einzudämmen. Sie reichen von nachfrageseitigen Instrumenten wie der Kostenbeteiligung über angebotsseitige Kontrollen von Preisen und Kapazitäten bis hin zu Bemühungen, die auf Verschwendung, geringwertige Versorgung und Überversorgung abzielen, wobei alle darauf abzielen, Einsparungen zu erzielen und gleichzeitig den Zugang und die Qualität zu berücksichtigen.

Definition

Kostenbegrenzung bezieht sich auf die Gesamtheit der Politiken und administrativen Mechanismen, die darauf abzielen, die Wachstumsrate der Gesundheitsausgaben zu verlangsamen oder zu begrenzen, sei es durch Beeinflussung der Nachfrage, Kontrolle von Preisen und Angebot oder Eliminierung von Ausgaben, die wenig oder keinen gesundheitlichen Nutzen erbringen.

Scope

Dieser Eintrag gibt einen Überblick über die Hauptfamilien der Kostenbegrenzungsansätze – Kostenbeteiligung der Patienten, Preis- und Budgetkontrollen, Versorgungsmanagement sowie Reduzierung von Verschwendung und geringwertiger Versorgung – und die Kompromisse, die jeder Ansatz für den Zugang und die Ergebnisse mit sich bringt. Es handelt sich um ein Referenzthema zur Logik und den Belegen hinter diesen Strategien, nicht um eine Beratung, wie eine Einzelperson Versorgung erhalten oder rationieren sollte.

Core questions

• Welche Mechanismen verlangsamen das Ausgabenwachstum und über welche Kanäle?
• Wie wirken sich Kostenbegrenzungsinstrumente auf den Zugang, die Gerechtigkeit und die Qualität der Versorgung aus?
• Wie viel der Ausgaben spiegelt Verschwendung, Überversorgung oder geringwertige Versorgung wider?
• Wo unterscheiden sich nachfrageseitige und angebotsseitige Strategien in ihren Auswirkungen?

Key concepts

• Nachfrageseitige Kostenbeteiligung (Zuzahlungen, Selbstbehalte)
• Angebotsseitige Preis- und Budgetkontrollen
• Versorgungsmanagement
• Moralisches Risiko in der Versicherung
• Verschwendung und Verwaltungskosten
• Geringwertige Versorgung und Überversorgung

Mechanisms

Kostenbegrenzungsinstrumente wirken über mehrere Kanäle. Die nachfrageseitige Kostenbeteiligung setzt Patienten einem Teil des Preises der Versorgung aus, was laut dem RAND Health Insurance Experiment die Inanspruchnahme reduziert, obwohl es sowohl unnötige als auch nützliche Dienstleistungen abschrecken kann (Newhouse, 1993; Schoen et al., 2010). Angebotsseitige Maßnahmen – administrierte Preise, globale Budgets und Kapazitätskontrollen – begrenzen, was Systeme bezahlen und wie viel angeboten wird. Ein dritter Ansatz zielt auf die Ausgaben selbst ab: Analysen von Verschwendung kategorisieren große Teile der Ausgaben als Fehler bei der Leistungserbringung und Koordination, Überbehandlung, Preisfehler und administrativen Komplexität (Berwick & Hackbarth, 2012), während die Reduzierung von Überversorgung und geringwertiger Versorgung darauf abzielt, Ausgaben zu kürzen, die wenig oder keinen Nutzen erzeugen (Brownlee et al., 2017).

Clinical relevance

Die Politik der Kostenbegrenzung bestimmt die Deckungsregeln, die Kostenbeteiligung und die Anreize, die klinische Entscheidungen umgeben, und bildet somit einen Teil des Umfelds, in dem die Versorgung erbracht wird. Das Verständnis dieser Strategien hilft Klinikern, Deckungs- und Nutzungsregeln zu interpretieren; dieser Eintrag beschreibt systemische politische Mechanismen und ist keine Anleitung zur Rationierung der Versorgung für einzelne Patienten.

Evidence & guidelines

Evidenz zur Kostenbegrenzung stammt aus der Wirtschafts- und Gesundheitsdienstleistungsforschung, einschließlich des wegweisenden RAND Health Insurance Experiment zur Kostenbeteiligung (Newhouse, 1993), länderübergreifender Analysen des Versicherungsdesigns (Schoen et al., 2010), Rahmenwerken zur Kategorisierung von Verschwendung (Berwick & Hackbarth, 2012) und Überprüfungen von Überversorgung und geringwertiger Versorgung (Brownlee et al., 2017). Es gibt keine einzelne klinische Leitlinie; vielmehr wägt das Feld Kompromisse zwischen Einsparungen, Zugang und Qualität ab.

History

Die Sorge um die Eindämmung der Gesundheitskosten verstärkte sich, als die Ausgaben in den Hochlohnländern ab den 1970er Jahren stark anstiegen. Frühe Debatten konzentrierten sich auf die Kostenbeteiligung und die Evidenz des RAND-Experiments zu ihren Auswirkungen, während spätere Jahrzehnte die Agenda auf angebotsseitige Preiskontrollen und, in jüngerer Zeit, auf die Identifizierung und Beseitigung von Verschwendung, Überversorgung und geringwertiger Versorgung als Mittel zur Eindämmung der Ausgaben ohne Gesundheitsschäden erweiterten (Berwick & Hackbarth, 2012; Brownlee et al., 2017).

Debates

Begrenzt die Kostenbeteiligung der Patienten die Kosten, ohne die Gesundheit zu schädigen?

Die Kostenbeteiligung senkt zuverlässig die Inanspruchnahme, aber die Evidenz deutet darauf hin, dass sie sowohl angemessene als auch unangemessene Versorgung gleichermaßen reduziert und einkommensschwächere Patienten am härtesten treffen kann, sodass ihr Nettoeffekt auf Gesundheit und Gerechtigkeit umstritten ist.

Key figures

• Joseph Newhouse
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee
• Cathy Schoen

Seminal works

• newhouse-1993
• berwick-hackbarth-2012
• brownlee-2017

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen nachfrageseitiger und angebotsseitiger Kostenbegrenzung?

Nachfrageseitige Strategien, wie Zuzahlungen und Selbstbehalte, wirken, indem sie beeinflussen, wie viel Versorgung Patienten in Anspruch nehmen, während angebotsseitige Strategien, wie Preiskontrollen und globale Budgets, begrenzen, was Leistungserbringer bezahlt bekommen oder wie viel Kapazität vorhanden ist.

Warum wird die Reduzierung von Verschwendung als Kostenbegrenzungsstrategie betrachtet?

Ein erheblicher Teil der Gesundheitsausgaben erbringt schätzungsweise wenig oder keinen gesundheitlichen Nutzen, sodass die Beseitigung von Verschwendung, Überversorgung und geringwertiger Versorgung die Kosten senken kann, ohne die durch die Versorgung erzielte Gesundheit zu mindern.