Pathophysiologie chronischer Schmerzen

Chronische Schmerzen sind Schmerzen, die über die erwartete Heilungsperiode hinaus anhalten oder wiederkehren, oft für drei Monate oder länger, und die häufig mit fehlangepassten Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem einhergehen. Ihre Pathophysiologie spiegelt einen Übergang wider, bei dem Schmerz aufhört, eine schützende Rolle zu spielen, und stattdessen zu einer Störung des Schmerzsystems selbst wird.

Definition

Chronische Schmerzen sind Schmerzen, die länger als drei Monate anhalten oder wiederkehren; im ICD-11-Rahmenwerk werden sie entweder als chronischer primärer Schmerz, ein eigenständiger Zustand, oder als chronischer sekundärer Schmerz, der mit einer anderen zugrunde liegenden Krankheit verbunden ist, anerkannt.

Scope

Dieses Thema behandelt die Mechanismen, die Schmerzen über die Heilung hinaus aufrechterhalten: persistierende periphere und zentrale Sensibilisierung, veränderte absteigende Modulation, Beiträge nicht-neuronaler Zellen und Neuroinflammation sowie die konzeptuelle Klassifizierung chronischer Schmerzen. Es handelt sich um eine Referenzbehandlung der Pathophysiologie, nicht um eine Ressource für das klinische Management.

Core questions

• Welche Mechanismen ermöglichen es Schmerzen, nach der Gewebeheilung zu persistieren?
• Wie werden periphere und zentrale Sensibilisierung selbsterhaltend?
• Welche Rolle spielen Gliazellen und Neuroinflammation bei chronischen Schmerzen?
• Wie werden chronische Schmerzen als Krankheitsentität klassifiziert?

Key concepts

• Persistierende Sensibilisierung
• Zentrale Sensibilisierung
• Neuroinflammation und Gliaaktivierung
• Veränderte absteigende Modulation
• Chronischer primärer versus sekundärer Schmerz
• Übergang von akut zu chronisch

Key theories

Maladaptive Plastizität und Schmerz als Krankheit

Anhaltende Schmerzen werden als Ergebnis lang anhaltender, maladaptiver Plastizität in nozizeptiven Schaltkreisen verstanden, einschließlich anhaltender zentraler Sensibilisierung und Beiträgen von nicht-neuronalen Zellen, sodass das Schmerzsystem selbst dysfunktional wird, anstatt lediglich Verletzungen zu melden.

Mechanisms

Die Pathophysiologie chronischer Schmerzen beinhaltet die Persistenz der verstärkenden Veränderungen, die bei akuten Schmerzen normalerweise vorübergehend sind. Anhaltender peripherer Input oder Verletzungen können eine lang anhaltende zentrale Sensibilisierung hervorrufen, bei der Neuronen des Rückenmarks übererregbar und auf schwache oder normalerweise harmlose Reize ansprechen. Absteigende modulierende Systeme können sich eher in Richtung Fazilitation als Hemmung verschieben. Nicht-neuronale Zellen, einschließlich Mikroglia und Astrozyten im Rückenmark sowie Immunzellen in der Peripherie, setzen Mediatoren frei, die die neuronale Sensibilisierung aufrechterhalten und Entzündungen mit anhaltenden Schmerzen verbinden. Da diese Mechanismen die ursprüngliche Verletzung überdauern können, werden chronische Schmerzen zunehmend als eine Erkrankung des Nervensystems konzeptualisiert, formalisiert in der ICD-11-Klassifikation chronischer Schmerzen, die chronische primäre Schmerzen von chronischen sekundären Schmerzen unterscheidet.

Clinical relevance

Chronische Schmerzen sind eine Hauptursache für Leid und Behinderung, und ihre Mechanismen helfen zu erklären, warum sie ohne anhaltende Gewebeschäden bestehen bleiben können. Dieser Eintrag beschreibt die Pathophysiologie zu Bildungszwecken und bietet keine individualisierte Beurteilung oder Behandlungsanleitung.

Epidemiology

Chronische Schmerzen betreffen einen erheblichen Teil der Erwachsenen weltweit und sind ein führender Faktor für die mit Behinderung gelebten Lebensjahre, was ihre formale Anerkennung als Gesundheitszustand in der ICD-11-Klassifikation motiviert.

Evidence & guidelines

Die Rahmung folgt der ICD-11-Klassifikation chronischer Schmerzen (Treede et al., 2015) und mechanistischen Synthesen von Plastizität, zentraler Sensibilisierung und nicht-neuronalen Beiträgen (Woolf & Salter, 2000; Latremoliere & Woolf, 2009; Ji et al., 2016), wobei der Übergang von akut zu chronisch durch persistierende postoperative Schmerzen (Kehlet et al., 2006) illustriert wird.

History

Chronische Schmerzen wurden historisch als verlängertes Symptom einer zugrunde liegenden Krankheit behandelt. Fortschritte im Verständnis von maladaptiver Plastizität, zentraler Sensibilisierung und Neuroinflammation unterstützten eine Neukonzeptualisierung anhaltender Schmerzen als Zustand, der eigenständig existieren kann, was die ICD-11-Klassifikation chronischer Schmerzen explizit machte.

Debates

Ist chronischer Schmerz ein Symptom oder eine eigenständige Krankheit?

Das ICD-11-Rahmenwerk erkennt chronischen primären Schmerz als eigenständigen Zustand an, während es chronischen sekundären Schmerz weiterhin in Bezug auf eine zugrunde liegende Störung klassifiziert, was eine fortlaufende Neuausrichtung widerspiegelt, wo anhaltender Schmerz zwischen Symptom und Krankheit angesiedelt ist.

Key figures

• Clifford Woolf
• Rolf-Detlef Treede
• Ru-Rong Ji
• Henrik Kehlet

Seminal works

• woolf-2000
• latremoliere-2009
• treede-2015
• ji-2016

Frequently asked questions

Wann gelten Schmerzen als chronisch?

Schmerzen gelten im Allgemeinen als chronisch, wenn sie länger als drei Monate anhalten oder wiederkehren, über den normalerweise für die Heilung erwarteten Zeitraum hinaus.

Können chronische Schmerzen ohne anhaltende Gewebeschädigung bestehen?

Ja. Fehlangepasste Veränderungen im Nervensystem, wie eine persistierende zentrale Sensibilisierung, können Schmerzen auch nach der Heilung einer auslösenden Verletzung aufrechterhalten, weshalb chronische primäre Schmerzen als eigenständiger Zustand anerkannt werden.