Blutungen in der Schwangerschaft

Blutungen in der Schwangerschaft umfassen eine Reihe von Zuständen, die danach definiert sind, wann und woher Blut verloren geht. Blutungen in der Frühschwangerschaft, antepartale Blutungen aus Ursachen wie Plazenta praevia und Plazentaablösung sowie postpartale Blutungen nach der Geburt weisen jeweils unterschiedliche Mechanismen und Risiken auf. Die geburtshilfliche Blutung ist weltweit eine der häufigsten direkten Ursachen für mütterliche Todesfälle.

Definition

Blutungen in der Schwangerschaft beziehen sich auf Hämorrhagien, die während der antenatalen, intrapartalen oder postpartalen Periode auftreten; postpartale Hämorrhagie wird üblicherweise als klinisch signifikanter Blutverlust nach der Geburt definiert, und antepartale Hämorrhagie als Blutung aus dem Genitaltrakt nach einem definierten Zeitpunkt in der Schwangerschaft und vor der Entbindung.

Scope

Dieser Eintrag ordnet die wichtigsten Blutungskomplikationen der Schwangerschaft nach Zeitpunkt (Frühschwangerschaft, antepartal und postpartal) und nach Mechanismus (abnorme Plazentation, Plazentalösung, Uterusatonie, Trauma und Koagulopathie). Er ordnet die geburtshilfliche Blutung in die globale Müttersterblichkeit ein und erläutert, warum Blutverlust ein Schwerpunkt der mütterlichen Überwachung ist. Es handelt sich um eine Referenz und einen Bildungsüberblick und bietet keine Managementprotokolle, Transfusionsschwellenwerte oder individuelle klinische Anweisungen.

Core questions

• Wie werden Blutungen in der Schwangerschaft nach Zeitpunkt und Ursache klassifiziert?
• Was sind die Hauptursachen für antepartale und postpartale Hämorrhagien?
• Warum ist die Uterusatonie die häufigste Ursache für postpartale Hämorrhagien?
• Wie groß ist der Beitrag der geburtshilflichen Hämorrhagie zur Müttersterblichkeit?

Key concepts

• Antepartale Hämorrhagie
• Postpartale Hämorrhagie
• Plazenta praevia
• Plazentaablösung
• Uterusatonie
• Die vier T's (Tonus, Trauma, Gewebe, Thrombin)
• Persistierende Plazentareste
• Koagulopathie

Mechanisms

Blutungen in der Schwangerschaft spiegeln ein Versagen der Mechanismen wider, die normalerweise den uteroplazentaren Kreislauf aufrechterhalten. Antepartal entstehen Blutungen häufig durch Plazenta praevia (Implantation der Plazenta über oder nahe dem Gebärmutterhals) oder Plazentaablösung (vorzeitige Ablösung einer normal sitzenden Plazenta). Postpartal ist der dominierende Mechanismus die Uterusatonie, das Versagen des Uterus, sich nach der Plazentalösung zusammenzuziehen und die Spiralarterien zu komprimieren; die häufigsten Ursachen werden als die vier T's zusammengefasst: Tonus (Atonie), Trauma (Lazerationen des Genitaltrakts), Gewebe (persistierende Plazentareste) und Thrombin (Gerinnungsstörungen) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022). Da der uteroplazentare Blutfluss gegen Ende der Schwangerschaft hoch ist, können diese Versagen zu einem schnellen, großvolumigen Blutverlust führen.

Clinical relevance

Das Erkennen und Quantifizieren von Blutverlust ist ein Kernelement der intrapartalen und postpartalen Überwachung, und Blutungskomplikationen sind ein Hauptgrund, warum Schwangerschaften als Hochrisikoschwangerschaften eingestuft werden. Dieser Eintrag erklärt, wie Blutungskomplikationen kategorisiert werden und warum sie wichtig sind; er ist keine Quelle für Notfallmaßnahmen, Transfusionsrichtlinien oder individuelle Versorgung, die dem verantwortlichen klinischen Team gemäß den aktuellen Leitlinien obliegen.

Epidemiology

Postpartale Hämorrhagien betreffen einen beträchtlichen Anteil der Geburten, wobei die Schätzungen je nach Definition und Messmethode variieren (Carroli, 2008), und mehrere Länder mit hohen Ressourcen haben steigende Raten gemeldet, die teilweise auf Änderungen in der geburtshilflichen Praxis und den Falldefinitionen zurückzuführen sind (Knight, 2009). Die geburtshilfliche Hämorrhagie gehört weltweit zu den häufigsten direkten Ursachen für mütterliche Todesfälle und betrifft überproportional häufig Regionen mit geringen Ressourcen (Say, 2014).

Evidence & guidelines

Das Practice Bulletin Nr. 183 des American College of Obstetricians and Gynecologists legt Definitionen und den Vier-T-Rahmen für postpartale Hämorrhagien fest (ACOG, 2017). Systematische und kollaborative Übersichten charakterisieren ihre Epidemiologie und Trends (Carroli, 2008; Knight, 2009), und die WHO-Analyse umreißt ihren Beitrag zur Müttersterblichkeit (Say, 2014).

History

Hämorrhagien wurden in der gesamten Geschichte der Geburtshilfe als eine Hauptgefahr der Geburt erkannt, und die moderne Ära brachte systematische Definitionen, aktives Management des dritten Geburtsstadiums und uterotonische Therapien, die die Todesfälle in ressourcenreichen Umgebungen erheblich reduzierten. Anhaltende Ungleichheiten im Ergebnis und gemeldete Anstiege der postpartalen Hämorrhagieraten in einigen Ländern mit hohem Einkommen (Knight, 2009) haben die geburtshilfliche Hämorrhagie zu einem zentralen Anliegen der mütterlichen Gesundheit gemacht.

Debates

Wie sollte die postpartale Hämorrhagie definiert und gemessen werden?

Definitionen, die auf dem geschätzten Blutverlustvolumen basieren, sind ungenau, da die visuelle Schätzung unzuverlässig ist, und unterschiedliche Schwellenwerte und Messmethoden erschweren den Vergleich der Inzidenz über Studien und Zeiträume hinweg.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

Was ist die häufigste Ursache für postpartale Hämorrhagien?

Die Uterusatonie, das Versagen des Uterus, sich nach der Plazentaentbindung ausreichend zusammenzuziehen, ist die häufigste Ursache; die umfassenderen Ursachen werden oft als die vier T's zusammengefasst: Tonus, Trauma, Gewebe und Thrombin (ACOG, 2017).

Was ist der Unterschied zwischen Plazenta praevia und Plazentaablösung?

Plazenta praevia ist eine Plazenta, die über oder nahe dem Gebärmutterhals implantiert ist und bluten kann, wenn sich der untere Uterus verändert, während Plazentaablösung die vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta ist; beides sind Ursachen für antepartale Hämorrhagien.