Zurechenbare Krankheitslast und Populationsauswirkungen

Es ist eine Sache zu wissen, wie viele Menschen an einer Krankheit erkranken oder sterben, und eine andere zu wissen, wie viel dieser Last eine bestimmte Ursache zuzuschreiben ist. Die zurechenbare Krankheitslast beantwortet die zweite Frage: Sie schätzt den Anteil an Krankheiten, Todesfällen oder DALYs (disability-adjusted life years) ab, der vermieden werden könnte, wenn eine bestimmte Infektion, ein Erreger oder eine Exposition beseitigt würde. Der populationsbezogene Attributionsanteil (population attributable fraction) erweitert dies vom individuellen Risiko auf die gesamte Bevölkerung, indem er berücksichtigt, wie häufig die Ursache ist.

Definition

Die zurechenbare Krankheitslast ist der Anteil an Krankheit, Tod oder Gesundheitsverlust in einer Population, der einer bestimmten Ursache zugeschrieben werden kann; der populationsbezogene Attributionsanteil ist der Anteil der Gesamtfälle, die nicht aufgetreten wären, wenn die kausale Exposition nicht vorhanden gewesen wäre, vorausgesetzt, es besteht ein kausaler Zusammenhang.

Scope

Das Thema umfasst zurechenbare und populationsbezogene Attributionsmaße – den Attributionsanteil (attributable fraction), den populationsbezogenen Attributionsanteil (population attributable fraction) und die zurechenbare Krankheitslast, ausgedrückt in Todesfällen oder DALYs – deren Interpretation und die starken kausalen Annahmen, die sie erfordern. Es ist ein Verweis darauf, wie die Auswirkungen einer Ursache quantifiziert und zugeordnet werden, nicht eine Grundlage für klinische Maßnahmen.

Core questions

• Welcher Anteil eines Ergebnisses könnte vermieden werden, wenn eine bestimmte Infektion oder Exposition eliminiert würde?
• Wie unterscheidet sich der populationsbezogene Attributionsanteil vom individuellen relativen Risiko?
• Warum hängen Attributionsanteile sowohl von der Stärke als auch von der Prävalenz einer Ursache ab?
• Welche kausalen Annahmen müssen gelten, damit die zurechenbare Krankheitslast interpretierbar ist?

Key concepts

• Attributionsanteil (unter den Exponierten)
• Populationsbezogener Attributionsanteil (PAF)
• Expositionsprävalenz
• Kontrafaktische / theoretische Minimalexposition
• Vergleichende Risikobewertung
• Kausale Annahme
• Zurechenbare Todesfälle und DALYs

Mechanisms

Zurechenbare Maße kombinieren die Stärke einer Assoziation mit der Verbreitung der Ursache. Der Attributionsanteil unter den Exponierten spiegelt wider, wie viel ihres Risikos auf die Exposition zurückzuführen ist, abgeleitet vom relativen Risiko. Der populationsbezogene Attributionsanteil skaliert dies mit der Prävalenz der Exposition in der Bevölkerung, sodass ein moderater Risikofaktor, der sehr häufig ist, mehr Last verursachen kann als ein starker, aber seltener. Die Multiplikation des Anteils mit den gesamten Todesfällen oder DALYs eines Ergebnisses ergibt die zurechenbare Krankheitslast. Diese Größen sind kontrafaktisch: Sie beschreiben, was unter einem Vergleichsszenario geschehen würde, in dem die Ursache entfernt wird, und sie sind nur gültig, wenn die Assoziation tatsächlich kausal ist und Störfaktoren (confounding) kontrolliert werden – Annahmen, die leicht verletzt und häufig falsch interpretiert werden (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Rothman, Greenland & Lash, 2008).

Clinical relevance

Die zurechenbare Krankheitslast quantifiziert den populationsweiten Beitrag einer Infektion oder Exposition und gibt Aufschluss darüber, wo Prävention den größten aggregierten Nutzen erzielen könnte; sie ist ein Zuordnungsinstrument für Populationen und hat keine Implikationen für die individuelle Diagnose oder Behandlung.

Epidemiology

Die vergleichende Risikobewertung im Rahmen globaler Krankheitslaststudien schätzt zurechenbare Todesfälle und DALYs für viele Risikofaktoren und Ursachen, indem sie die beobachtete Exposition mit einem theoretischen Minimum-Risiko-Szenario vergleicht, wodurch die populationsweiten Auswirkungen konkurrierender Ursachen eingestuft werden können (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

Evidence & guidelines

Die methodische Literatur warnt davor, dass Attributionsanteile routinemäßig falsch berechnet und falsch interpretiert werden, insbesondere wenn sie über nicht-unabhängige Ursachen summiert werden (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998), und Kerntexte legen ihre Ableitung und kausalen Voraussetzungen dar (Rothman, Greenland & Lash, 2008). Der Rahmen der vergleichenden Risikobewertung der Global Burden of Disease operationalisiert die Attribution in großem Maßstab (Murray & Lopez, 2013; Vos et al., 2020).

History

Der Attributionsanteil entstand in der Risikofaktor-Epidemiologie Mitte des 20. Jahrhunderts als eine Möglichkeit, die Public-Health-Relevanz einer Exposition auszudrücken, und der populationsbezogene Attributionsanteil verallgemeinerte ihn auf ganze Populationen. Die vergleichende Risikobewertung bettete die Attribution später in die globale Krankheitslastschätzung ein, während methodische Kritiken den anhaltenden Missbrauch hervorhoben (Rockhill, Newman & Weinberg, 1998; Murray & Lopez, 2013).

Debates

Können Attributionsanteile für mehrere Ursachen addiert werden?

Da Ursachen gemeinsam wirken und sich überschneiden können, müssen die populationsbezogenen Attributionsanteile für verschiedene Expositionen nicht eins ergeben und können diese sogar überschreiten; sie als additive Aufteilung der Gesamtlast zu behandeln, ist ein häufiger und folgenreicher Fehler.

Key figures

• Beverly Rockhill
• Kenneth J. Rothman
• Sander Greenland
• Christopher J. L. Murray

Seminal works

• rockhill-1998
• murray-2013

Frequently asked questions

Wie unterscheidet sich der populationsbezogene Attributionsanteil vom relativen Risiko?

Das relative Risiko misst, wie viel wahrscheinlicher ein Ergebnis bei Exponierten ist. Der populationsbezogene Attributionsanteil berücksichtigt auch, wie häufig die Exposition ist, sodass er den Anteil der Gesamterkrankungen in der gesamten Bevölkerung ausdrückt, für den die Ursache verantwortlich ist.

Warum kann ein schwacher Risikofaktor eine große zurechenbare Krankheitslast haben?

Weil die zurechenbare Krankheitslast sowohl von der Prävalenz als auch von der Stärke abhängt. Ein Faktor, der das Risiko nur geringfügig erhöht, aber einen großen Teil der Bevölkerung betrifft, kann mehr Fälle verursachen als ein starker, aber seltener Faktor.