Antikörper-vermittelte Abstoßung

Die antikörper-vermittelte Abstoßung (AMR) ist eine Transplantatschädigung, die durch donorspezifische Antikörper verursacht wird, welche an das vaskuläre Endothel des Transplantats binden, das Komplementsystem aktivieren und Effektorzellen rekrutieren. Als eigenständiger Prozess, der sich von der zellulären Abstoßung unterscheidet, ist sie ein Haupttreiber sowohl des akuten als auch des chronischen Allograftverlusts und vergleichsweise resistent gegenüber der Standard-Immunsuppression.

Definition

Die antikörper-vermittelte Abstoßung ist eine Allograftschädigung, die durch Antikörper, typischerweise donorspezifische Anti-HLA-Antikörper, vermittelt wird, welche das Transplantatendothel angreifen und mikrovaskuläre Entzündungen und Schäden verursachen, diagnostiziert durch eine Kombination aus histologischer mikrovaskulärer Schädigung, Nachweis der Antikörperinteraktion mit dem Endothel und nachweisbaren donorspezifischen Antikörpern.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die AMR (auch humorale Abstoßung genannt) als klinische und pathologische Entität bei soliden Organtransplantationen: ihre diagnostische Trias aus mikrovaskulärer Schädigung, antikörper-vermittelten Gewebemerkmalen (wie Komplementablagerung) und donorspezifischen Antikörpern, ihre akuten und chronischen Formen sowie ihren Platz in Klassifikationssystemen. Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung, nicht um ein Behandlungsprotokoll.

Core questions

• Wie schädigen donorspezifische Antikörper ein Allograft?
• Welche diagnostischen Kriterien unterscheiden die antikörper-vermittelte von der T-Zell-vermittelten Abstoßung?
• Warum ist die AMR vergleichsweise resistent gegenüber konventioneller Immunsuppression?

Key concepts

• Donorspezifische Antikörper (DSA)
• Anti-HLA-Antikörper
• Komplementaktivierung und C4d-Ablagerung
• Mikrovaskuläre Entzündung (Glomerulitis, Kapillaritis)
• Banff-Diagnosekriterien für AMR
• Akute versus chronisch aktive AMR

Mechanisms

Die AMR beginnt damit, dass Antikörper, in der Regel gegen Spender-HLA-Moleküle gerichtet, an das Endothel der Transplantat-Mikrogefäße binden. Gebundene Antikörper können den klassischen Komplementweg aktivieren, wodurch Ablagerungen wie C4d als Gewebe-Fußabdruck zurückbleiben, und können auch natürliche Killerzellen und Makrophagen durch Fc-Rezeptor-Engagement rekrutieren, was zu mikrovaskulärer Entzündung führt (Glomerulitis und peritubuläre Kapillaritis in der Niere). Anhaltende Antikörperschädigung treibt die chronische mikrovaskuläre Umgestaltung voran. Da Plasmazellen, die Antikörper produzieren, relativ unempfindlich gegenüber T-Zell-gerichteten Wirkstoffen sind, spricht die AMR schlecht auf die Standard-Immunsuppression an.

Clinical relevance

Die AMR wird durch die Integration von Allograft-Histologie, Nachweis der Antikörper-Endothel-Interaktion und donorspezifischer Antikörpertests diagnostiziert, und ihre Anerkennung hat die Transplantationspathologie und das Verständnis des späten Transplantatverlusts neu gestaltet. Die Evidenz aus Studien zur Behandlung einer etablierten AMR ist begrenzt und war oft enttäuschend, was selbst ein wichtiger Referenzpunkt ist. Dieser Eintrag beschreibt die Entität und ihre Evidenz und ist keine Grundlage für eine individualisierte Behandlung.

Epidemiology

Donorspezifische Antikörper und antikörper-vermittelte Schädigungen werden heute als führende Faktoren für das späte Allograftversagen anerkannt, und die AMR wurde in Klassifikationssysteme für Nieren- und neuerdings auch für Leberallografts aufgenommen.

History

Die humorale Abstoßung wurde lange vermutet, war aber schwer nachzuweisen, bis die Erkenntnis, dass C4d-Ablagerungen in Transplantatkapillaren die Antikörperaktivität kennzeichnen, in Kombination mit sensitiven donorspezifischen Antikörpertests die AMR als eigenständige Diagnose etablierte. Der Banff-Prozess formalisierte schrittweise die Kriterien für die Nieren-AMR und erweiterte das Konzept später auf andere Organe wie die Leber.

Debates

Wie wirksam ist die Behandlung einer etablierten antikörper-vermittelten Abstoßung?

Eine randomisierte Studie mit Bortezomib bei später AMR zeigte keinen Nutzen bei den wichtigsten Endpunkten, und insgesamt ist die Evidenzbasis für die Behandlung der chronischen AMR schwach, was die optimale Behandlung unsicher lässt.

Key figures

• Robert Colvin
• Alexandre Loupy
• Carmen Lefaucheur
• Mark Haas

Seminal works

• colvin-2005
• loupy-2018
• haas-2018

Frequently asked questions

Wie unterscheidet sich die antikörper-vermittelte Abstoßung von der akuten zellulären Abstoßung?

Die zelluläre Abstoßung wird hauptsächlich durch T-Zellen angetrieben, die das Transplantat infiltrieren, während die antikörper-vermittelte Abstoßung durch donorspezifische Antikörper verursacht wird, die die Blutgefäßauskleidung des Transplantats schädigen; sie weisen unterschiedliche Histologien auf und sprechen unterschiedlich auf die Behandlung an.

Was zeigt die C4d-Färbung an?

Die C4d-Ablagerung in Transplantatkapillaren ist ein Gewebemarker der klassischen Komplementaktivierung durch gebundene Antikörper und ist eines der Merkmale, die zur Unterstützung einer Diagnose der antikörper-vermittelten Abstoßung herangezogen werden.