Класификация и механизми на острото бъбречно увреждане

Острото бъбречно увреждане (ОБУ) се класифицира по тежест — чрез консенсусни стадиращи системи, и по механизъм — чрез утвърденото разграничение на преренални, интринзични (ренални) и постренални причини. Тази статия обяснява как ОБУ се дефинира и стадира по критериите KDIGO и как трите механистични категории съответстват на патофизиологията на внезапното влошаване на бъбречната функция.

Definition

Класификацията на ОБУ се отнася до консенсусните системи, дефиниращи и стадиращи острото бъбречно увреждане по промените в серумния креатинин и диурезата, заедно с механистичното групиране на причините в преренални (намалена перфузия), интринзични (пряко увреждане на нефроните) и постренални (обструкция).

Scope

Статията обхваща дефиницията и стадирането на ОБУ (критерии за серумен креатинин и диуреза; RIFLE, AKIN и KDIGO), схемата преренален/интринзичен/постренален, и понятието, че епизод на ОБУ може да прогресира към хронично бъбречно заболяване. Това е концептуален справочник и не предоставя диагностични прагове за индивидуално лечение.

Core questions

• Как критериите KDIGO дефинират и стадират ОБУ?
• Какво разграничава преренalното, интринзичното и постреналното ОБУ?
• Защо бяха разработени RIFLE и AKIN и как KDIGO се свързва с тях?
• Как тежестта на ОБУ се свързва с краткосрочните и дългосрочните изходи?

Key concepts

• Стадиране по KDIGO (стадии 1–3)
• Критерии за серумен креатинин
• Критерии за диуреза
• Преренална азотемия
• Интринзично (ренално) ОБУ
• Постренално (обструктивно) ОБУ
• Критерии RIFLE и AKIN
• Преход от ОБУ към хронично бъбречно заболяване

Mechanisms

Преренalното ОБУ е резултат от намалена ефективна бъбречна перфузия (загуба на обем, нисък сърдечен дебит, системна вазодилатация), което снижава гломерулната филтрация при структурно интактни тубули; то обикновено е обратимо при възстановяване на перфузията. Интринзичното ОБУ отразява пряко увреждане на нефрона — най-честа е тубуларната епителна увреда при остра тубулна некроза, но могат да бъдат засегнати и гломерулът, интерстициумът или съдовете. Постреналното ОБУ настъпва при обструкция на уринарния поток, което повишава тубулното налягане и намалява филтрацията. Във всеки случай функционалната последица е спад на гломерулната филтрация, улавяна от нарастващ серумен креатинин и/или намалена диуреза, които се количествено оценяват от стадиращите системи. Персистиращото или тежко увреждане, описано от Chawla и сътрудниците му, може да остави остатъчна загуба на нефрони и да допринесе за развитие на хронично бъбречно заболяване.

Clinical relevance

Класифицирането на ОБУ по стадий и механизъм организира оценката на пациент с нарастващ креатинин и насочва търсенето на обратими причини; то е фундаментално знание в нефрологията и интензивната медицина. Тази статия обяснява класификационните понятия и не представлява протокол за индивидуална диагноза или лечение.

Epidemiology

При хоспитализирани пациенти и при критично болни по-високият стадий по KDIGO е последователно свързан с по-голяма смъртност, по-дълъг болничен престой и по-висок риск от последващо хронично бъбречно заболяване — обстоятелство, което обосновава стандартизираното стадиране.

Evidence & guidelines

Ръководството KDIGO от 2012 г. хармонизира по-ранните дефиниции RIFLE (2004) и AKIN (2007) в единна стадираща система, основана на серумния креатинин и диурезата, и е водещ референтен документ за класификация. Прегледите на Ronco и сътрудниците му, а също на Kellum и Prowle поставят механистичната схема в контекста на съвременната патофизиология.

History

Описателният термин „остра бъбречна недостатъчност“ отстъпи място на степенувани дефиниции с критериите RIFLE на ADQI (2004) и прецизирането им от AKIN (2007), което въведе термина „остро бъбречно увреждане“ за обхващане на целия спектър — от лека функционална промяна до явна недостатъчност. Ръководството KDIGO от 2012 г. обедини тези системи в единна стадираща схема, докато механистичната класификация на преренален/интринзичен/постренален има значително по-дълга клинична история.

Debates

Достатъчни ли са серумният креатинин и диурезата за дефиниране на ОБУ?

И двата маркера са забавени и несъвършени отражения на гломерулната филтрация, което поражда интерес към маркери за увреждане и функционални измервания; въпросът как най-добре да се дефинира и разпознае ОБУ по-рано остава дискусионен.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Lakhmir S. Chawla

Seminal works

• khwaja-2012
• ronco-2019

Frequently asked questions

Кои са трите стадия на ОБУ по KDIGO?

KDIGO определя три стадия с нарастваща тежест въз основа на величината на покачване на серумния креатинин и степента и продължителността на намалената диуреза, като стадий 3 представлява най-тежкото увреждане.

Каква е разликата между преренaлното и интринзичното ОБУ?

Преренaлното ОБУ е функционален спад поради намалена бъбречна перфузия при интактни тубули и нерядко е обратимо при възстановяване на перфузията, докато интринзичното ОБУ включва пряко структурно увреждане на нефрона — класически на тубулите при остра тубулна некроза.