Остро бъбречно увреждане в интензивното лечение

Острото бъбречно увреждане (ОБУ) е рязко намаляване на бъбречната функция, дефинирано чрез повишаване на серумния креатинин и/или намаляване на диурезата в рамките на часове до дни. То е едно от най-честите органни усложнения в интензивното отделение, където обикновено се развива в контекста на сепсис, шок, голяма хирургия или нефротоксична експозиция и независимо маркира по-висок риск от смърт и от по-нататъшно хронично бъбречно заболяване.

Definition

Острото бъбречно увреждане е рязко (в рамките на 7 дни) намаляване на бъбречната функция, установено чрез повишаване на серумния креатинин с поне 0,3 mg/dL в рамките на 48 часа или до поне 1,5 пъти базовата стойност, или чрез трайно намаляване на диурезата, и се разделя на три стадия с нарастваща тежест по критериите на KDIGO.

Scope

Тази тема обхваща дефиницията и стадирането на ОБУ, основните му причини и механизми при критично болни пациенти, консенсусните критерии за разпознаването му и прогностичното и епидемиологичното му значение. Тя е справочно-образователна статия, описваща концептуализацията и класификацията на ОБУ; тя не предоставя протоколи за лечение, режими на течностна терапия или дозиране на лекарства.

Key concepts

• Стадиране на ОБУ по KDIGO
• Критерии за серумен креатинин и диуреза
• Преренални, интринзични (остра тубулна некроза) и постренални причини
• ОБУ, свързано със сепсис
• Преход на ОБУ към хронично бъбречно заболяване
• Биомаркери за тубулно увреждане
• Предшестващи дефиниции RIFLE и AKIN

Mechanisms

ОБУ при критично болни пациенти най-често отразява комбинация от намалена бъбречна перфузия, системно възпаление и микроциркулаторно и тубулно увреждане. Класически причините се групират като преренални (хипоперфузия вследствие на хиповолемия или шок), интринзични (остра тубулна некроза, нефротоксично или исхемично увреждане) и постренални (обструкция). При сепсис хемодинамичните, възпалителните и метаболитните механизми действат съвместно, а не като единична исхемична увреда. Тъй като креатининът се повишава едва след като функцията вече е намаляла, функционалните дефиниции улавят увреждането с известно закъснение, което е мотивирало интерес към по-ранни биомаркери за тубулен стрес. Дори при възстановяване на бъбречната функция един епизод на ОБУ може да остави остатъчно увреждане, предразполагащо към хронично бъбречно заболяване.

Clinical relevance

Разпознаването и стадирането на ОБУ е от основно значение в интензивното лечение, тъй като синдромът е чест, засяга баланса на течности, електролити и лекарства и сигнализира за по-лоша прогноза. Тази статия обяснява как се дефинира и стадира ОБУ за целите на оценка на доказателствата и образованието; решенията за диагнозата, течностния режим или лечението на отделния пациент се вземат от лекуващия екип и са извън обхвата й.

Epidemiology

ОБУ се установява при значителна част от приетите в интензивно отделение при прилагане на консенсусните критерии, а при немалка малцинство от засегнатите пациенти заболяването прогресира до тежки стадии или изисква бъбречно-заместителна терапия. Сепсисът е водещият допринасящ фактор в кохортите на критично болни пациенти, а преживелите тежко ОБУ носят повишен дългосрочен риск от хронично бъбречно заболяване и смъртност.

History

Исторически описван като „остра бъбречна недостатъчност“, синдромът дълго е лишен от единна дефиниция, което е затруднявало сравнението между проучванията. Критериите RIFLE (2004) и модификацията AKIN (2007) въведоха степенувани консенсусни дефиниции, хармонизирани в критериите на KDIGO от 2012 г., които понастоящем са в основата на диагнозата, стадирането и епидемиологията. Преименуването в „остро бъбречно увреждане“ отразява признанието, че и по-леките степени на увреждане, без изявена недостатъчност, имат прогностично значение.

Debates

Адекватен ли е серумният креатинин като маркер за остро бъбречно увреждане?

Креатининът се повишава късно и е повлиян от мускулната маса, хемодилуцията и тубулната секреция, поради което открива увреждането с известно закъснение; дали новите биомаркери за тубулно увреждане следва да допълнят или заменят функционалните критерии за по-ранно разпознаване остава активно дискутиран въпрос.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Как се дефинира острото бъбречно увреждане в интензивното лечение?

По критериите на KDIGO: повишаване на серумния креатинин с поне 0,3 mg/dL в рамките на 48 часа или до поне 1,5 пъти базовата стойност в рамките на 7 дни, или трайно намаляване на диурезата, като тежестта се стадира в три степени.

Защо ОБУ е от значение извън острия епизод?

Дори когато бъбречната функция изглежда, че се възстановява, един епизод на ОБУ е свързан с по-висок дългосрочен риск от хронично бъбречно заболяване и смърт, поради което ОБУ и ХБЗ се описват като взаимосвързани синдроми.