Остра тубулна некроза

Острата тубулна некроза (ОТН) е най-честата форма на вътрешно остро бъбречно увреждане, причинена от увреждане на бъбречния тубулен епител вследствие на исхемия или нефротоксини. Въпреки историческото си наименование, доминиращата лезия нерядко е сублетално тубулно клетъчно увреждане, а не явна некроза, и терминът „остро тубулно увреждане“ се предпочита все по-широко.

Definition

Острата тубулна некроза е вътрешно остро бъбречно увреждане, резултиращо от увреждане на тубулните епителни клетки на бъбрека, най-често дължащо се на исхемия или нефротоксична експозиция, водещо до нарушена тубулна функция и спад на гломерулната филтрация.

Scope

Статията описва патофизиологията, основните причини (исхемична и нефротоксична) и типичния ход на ОТН като водеща вътрешна причина за остро бъбречно увреждане при хоспитализирани и критично болни пациенти. Тя е справочен материал относно механизмите и естественото развитие на заболяването и не предписва индивидуално лечение.

Core questions

• Какво уврежда тубулния епител при ОТН и как това намалява гломерулната филтрация?
• Как се различават исхемичната и нефротоксичната ОТН?
• Защо „острото тубулно увреждане“ нерядко се предпочита пред „острата тубулна некроза“?
• Какъв е очакваният клиничен ход и потенциалът за възстановяване?

Key concepts

• Увреждане на тубулните епителни клетки
• Исхемична ОТН
• Нефротоксична ОТН
• Отделяне на тубулни клетки и образуване на цилиндри
• Тубулогломерулна обратна връзка
• Поддържаща и възстановителна фаза
• Кафяви гранулирани цилиндри

Mechanisms

При исхемична ОТН намаленият бъбречен кръвоток лишава тубулните клетки от енергия, причинявайки загуба на клетъчна полярност, цитоскелетна дезорганизация, отделяне на живи и нежизнеспособни клетки в лумена и образуване на обструктивни цилиндри; обратен ток на филтрата и тубулогломерулната обратна връзка допълнително намаляват гломерулната филтрация. Нефротоксичната ОТН включва директна клетъчна токсичност от агенти, концентриращи се в тубулите или обработвани от тях. Съвременните описания, обобщени от Kellum и Prowle и от Ronco и колеги, подчертават, че голяма част от епителното увреждане е сублетално и потенциално обратимо, с принос на възпалението и микросъдовите промени, поради което структурната „некроза“, подсказана от класическото наименование, нерядко е ограничена.

Clinical relevance

ОТН представлява значителен дял от вътрешното остро бъбречно увреждане в болничната среда и в интензивното отделение, а разбирането на нейните механизми е в основата на разпознаването на исхемичните и нефротоксичните увреждания и на очакването на поддържаща фаза, следвана от потенциално възстановяване. Тази статия предава концепциите и не е основа за индивидуална диагностика или лечение.

Epidemiology

ОТН е преобладаващата причина за вътрешно остро бъбречно увреждане при хоспитализирани и критично болни пациенти, като нерядко се развива в контекста на сепсис, голяма хирургична интервенция, хипотония и нефротоксична експозиция; тежестта и наличието на полиорганна недостатъчност влияят върху вероятността и пълнотата на бъбречното възстановяване.

Evidence & guidelines

Насоките на KDIGO от 2012 г. формулират оценката и поддържащото лечение на острото бъбречно увреждане, включително исхемичното и нефротоксичното увреждане. Проучването VA/NIH ATN Study (Palevsky и колеги, 2008 г.) е ключово рандомизирано изпитване при критично болни пациенти с остро бъбречно увреждане, установило липса на полза от по-интензивна спрямо по-малко интензивна бъбречна заместителна терапия, информиращо начина на провеждане на бъбречна подкрепа в тази ситуация. Прегледите на Ronco и на Kellum и Prowle обобщават съвременната патофизиология.

History

Клинико-патологичната концепция за острата тубулна некроза се е развила от наблюдения върху наранявания при смачкване и шок в ранния до средния двадесети век, когато тубулното увреждане е свързано с острата бъбречна недостатъчност. Последващата работа е прецизирала разбирането от чисто структурна некроза към спектър от сублетално тубулно увреждане, възпаление и микросъдова дисфункция, което мотивира алтернативния термин „остро тубулно увреждане“.

Debates

Точен ли е терминът „некроза“ като описание?

Тъй като биопсичните и експерименталните проучвания нерядко показват сублетално увреждане, а не масивна клетъчна гибел, много автори твърдят, че „острото тубулно увреждане“ по-точно отразява хистологичната картина, макар „острата тубулна некроза“ да остава широко използвана в практиката.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Кои са двете основни причини за остра тубулна некроза?

Исхемията (намалена бъбречна перфузия, при шок или сепсис) и нефротоксините са двете основни причини за увреждане на тубулния епител при ОТН.

Може ли бъбрекът да се възстанови след остра тубулна некроза?

Тъй като тубулните епителни клетки могат да се регенерират, бъбречната функция нерядко се възстановява след отстраняване на увреждащия стимул, въпреки че възстановяването може да бъде непълно, особено при тежко или продължително увреждане.