جراحة القرحة المعدية والهضمية

جراحة القرحة المعدية والهضمية هي التدبير الجراحي لمرض القرحة الهضمية ومضاعفاتها. بعد أن كانت مجالًا اختياريًا عالي الكثافة مبنيًا على عمليات تقليل الحمض مثل قطع العصب المبهم واستئصال المعدة، تقلصت بشكل حاد منذ أن تبين أن تقرح المعدة ناتج بشكل كبير عن بكتيريا الملوية البوابية (Helicobacter pylori) ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، وكلاهما يعالج الآن طبيًا. تهيمن الجراحة اليوم على العلاج الطارئ للمضاعفات — الانثقاب والنزيف والانسداد.

Definition

تشمل جراحة القرحة المعدية والهضمية العمليات الجراحية التي تُجرى لمرض القرحة الهضمية ومضاعفاتها، بما في ذلك إصلاح الانثقاب، والتحكم في النزيف، وعلاج انسداد مخرج المعدة، والإجراءات التاريخية الشائعة لتقليل الحمض مثل قطع العصب المبهم مع أو بدون استئصال المعدة.

Scope

يصف هذا المدخل الدور التاريخي والمعاصر للجراحة في مرض القرحة الهضمية، والمضاعفات الرئيسية التي تدفع المرضى إلى الجراحة، والإجراءات الكلاسيكية لتقليل الحمض في عصر ما قبل الملوية البوابية، وتقنيات الإصلاح المستخدمة للانثقاب. يتعامل مع الموضوع كموضوع مرجعي ضمن جراحة الجهاز الهضمي ولا يقدم تعليمات جراحية أو نصائح علاجية فردية.

Core questions

• لماذا أصبحت الجراحة الاختيارية للقرحة الهضمية غير المعقدة نادرة؟
• ما هي مضاعفات القرحة التي لا تزال تتطلب عملية جراحية، وكيف يتم تصنيفها؟
• ما هي العمليات الكلاسيكية لتقليل الحمض وما هي المقايضات التي كانت تنطوي عليها؟
• كيف تُدار القرحة الهضمية المنثقبة جراحيًا من حيث المبدأ؟

Key concepts

• مرض القرحة الهضمية
• الملوية البوابية (Helicobacter pylori)
• الانثقاب
• نزيف الجهاز الهضمي العلوي
• انسداد مخرج المعدة
• قطع العصب المبهم
• إصلاح رقعة ثربية (غراهام)
• استئصال المعدة الجزئي

Mechanisms

ينتج تقرح المعدة عن خلل بين دفاع الغشاء المخاطي والعدوان الحمضي-الببتيدي، غالبًا في سياق عدوى الملوية البوابية (Helicobacter pylori) أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID)؛ وقد أوضح التعرف على السبب البكتيري (مارشال ووارن، 1984) لماذا يمكن للقضاء على البكتيريا وتثبيط الحمض أن يشفي القرح التي كانت تُعالج سابقًا بتقليل إفراز الحمض جراحيًا. عملت العمليات التاريخية على هذه الفسيولوجيا — قطع العصب المبهم الذي يقطع تحفيز الحمض المبهمي واستئصال المعدة الذي يزيل الغشاء المخاطي المفرز للحمض — على حساب تغير إفراغ المعدة والعواقب الغذائية. عندما تتآكل القرحة عبر الجدار فإنها تنثقب، مطلقة محتويات المعدة ومسببة التهاب الصفاق؛ تركز المبادئ الجراحية على التحكم في التلوث وإغلاق أو ترقيع العيب، عادةً باستخدام رقعة ثربية (غراهام)، إلى جانب علاج السبب الكامن (سوريد وآخرون، 2015). يتبع التصنيف الموحد للمضاعفات الناتجة إطار كلافيان-ديندو (كلافيان وآخرون، 2009).

Clinical relevance

يعد فهم متى يتحول مرض القرحة الهضمية من حالة تُدار طبيًا إلى حالة طارئة جراحية أمرًا أساسيًا في الجراحة العامة الحادة، ويوضح هذا الموضوع كيف يمكن لتحول في فهم المرض أن يغير مجالًا جراحيًا. هذا المدخل تعليمي ووصفي؛ وهو ليس دليلًا للتشخيص أو العلاج، اللذين يتطلبان تقييمًا سريريًا مؤهلًا.

Epidemiology

انخفض معدل جراحة القرحة الهضمية الاختيارية بشكل كبير خلال العقود الأخيرة بعد استئصال الملوية البوابية والعلاج بمثبطات مضخة البروتون، بينما تظل الحالات الطارئة التي تعاني من الانثقاب أو النزيف ذات أهمية سريرية وتحمل معدل وفيات كبير، خاصة في المرضى الأكبر سنًا والذين يصلون متأخرين (سوريد وآخرون، 2015).

History

لجزء كبير من القرن العشرين، كانت الجراحة الاختيارية — قطع العصب المبهم، رأب البواب، ومختلف عمليات استئصال المعدة — دعامة أساسية لعلاج القرحة الهضمية المستعصية، وقد شكل عمل ليستر دراغستيدت على قطع العصب المبهم تلك الحقبة. أظهر مارشال ووارن عام 1984 أن بكتيريا منحنية تستعمر المعدة في التهاب المعدة وتقرحها، والتي تأكد لاحقًا أنها الملوية البوابية (Helicobacter pylori)، مما قلب النموذج الجراحي المرتكز على الحمض؛ وبالاشتراك مع الأدوية الفعالة المثبطة للحمض، تركت الجراحة إلى حد كبير لإدارة المضاعفات، وبشكل رئيسي الانثقاب والنزيف.

Debates

الإصلاح المفتوح مقابل الإصلاح بالمنظار للقرحة الهضمية المنثقبة

يمكن أن يقلل الإصلاح بالمنظار للانثقاب من مضاعفات الجروح والألم لدى المرضى المستقرين المختارين، ولكن ميزته على الإصلاح المفتوح في المرضى الأكثر مرضًا وتأثيره على التسرب والوفيات لا يزالان محل نقاش.

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

لماذا نادرًا ما تُستخدم الجراحة الآن للقرح الهضمية غير المعقدة؟

معظم القرح الهضمية ناتجة عن عدوى الملوية البوابية (Helicobacter pylori) أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) وتشفى بالقضاء على البكتيريا والأدوية المثبطة للحمض، لذا فإن العمليات الجراحية لتقليل الحمض التي كانت تُستخدم اختياريًا أصبحت نادرة الحاجة إليها الآن.

متى لا تزال الجراحة ضرورية لمرض القرحة الهضمية؟

تُخصص الجراحة بشكل أساسي للمضاعفات مثل الانثقاب، والنزيف الذي لا يمكن السيطرة عليه بالمنظار، وانسداد مخرج المعدة.