إدارة السوائل وتحسين الدورة الدموية
إدارة السوائل هي إعطاء السوائل الوريدية للحفاظ على حجم الأوعية الدموية الداخلية وتروية الأنسجة أثناء الجراحة، وتحسين الدورة الدموية هو الجهد الأوسع نطاقًا – الذي غالبًا ما يُسترشد بالمتغيرات الدورية المقاسة – للحفاظ على النتاج القلبي وتوصيل الأكسجين بشكل كافٍ. يتناولان معًا كمية السوائل التي يجب إعطاؤها، ونوعها، وكيفية معايرتها لاستجابة المريض المقاسة.
Definition
إدارة السوائل في الفترة المحيطة بالجراحة هي استخدام السوائل الوريدية للحفاظ على حجم الأوعية الدموية الداخلية والتروية أثناء الجراحة؛ وتحسين الدورة الدموية (بما في ذلك العلاج الموجه نحو الهدف) هو معايرة السوائل، وحيثما كان ذلك ضروريًا، التدخلات الدورية الأخرى لتحقيق أهداف محددة بواسطة متغيرات مراقبة مثل حجم النفضة أو النتاج القلبي.
Scope
يغطي هذا الموضوع الأهداف الفسيولوجية للعلاج بالسوائل في الفترة المحيطة بالجراحة، ومفهوم الاستجابة للسوائل، ومقارنة أنواع السوائل مثل البلورانيات المتوازنة والمحلول الملحي، والنهج الموجهة نحو الهدف التي تعاير السوائل والتدخلات الأخرى وفقًا للمتغيرات المراقبة. يلخص الأدلة حول هذه الاستراتيجيات كمرجع؛ ولا يقدم أحجامًا أو معدلات للسوائل، أو خطط إدارة فردية.
Core questions
- ما هي الأهداف الفسيولوجية لإعطاء السوائل الوريدية أثناء الجراحة؟
- كيف يتم تقييم الاستجابة للسوائل، ولماذا هي مهمة؟
- كيف تختلف البلورانيات المتوازنة عن المحلول الملحي، وماذا تظهر الأدلة؟
- ما هو العلاج الموجه نحو الهدف للدورة الدموية، وما مدى قوة الأدلة عليه؟
Key concepts
- حجم الأوعية الدموية الداخلية وتروية الأنسجة
- الاستجابة للسوائل وعلاقة فرانك-ستارلينغ
- البلورانيات مقابل الغرويات؛ المحاليل المتوازنة مقابل المحلول الملحي
- العلاج الموجه نحو الهدف (الموجه بالنتاج القلبي) للدورة الدموية
- المتغيرات الديناميكية الوظيفية كأهداف للمعايرة
- مخاطر نقص الإنعاش والإفراط فيه
Mechanisms
تعتمد إدارة السوائل على علاقة فرانك-ستارلينغ (Frank-Starling relationship): زيادة التحميل المسبق للقلب ترفع حجم النفضة فقط بينما يعمل القلب على الجزء الحاد من المنحنى، لذا فإن المريض المستجيب للسوائل يكتسب نتاجًا من الحجم بينما لا يفعل ذلك المريض غير المستجيب. يهدف تقييم الاستجابة – بشكل متزايد باستخدام المؤشرات الديناميكية بدلاً من الضغوط الثابتة – إلى إعطاء السوائل فقط عندما تحسن النتاج، حيث أن كل من السوائل غير الكافية والمفرطة تسبب ضررًا. اختيار السائل مهم أيضًا: يمكن أن تؤدي الكميات الكبيرة من المحلول الملحي الغني بالكلوريد إلى حماض فرط كلور الدم، مما يحفز المقارنات مع البلورانيات المتوازنة. يقوم العلاج الموجه نحو الهدف بتفعيل التحسين عن طريق معايرة السوائل، وأحيانًا العوامل الوعائية أو المقوية للعضلة، للحفاظ على هدف مراقب مثل حجم النفضة أو النتاج القلبي، بهدف مطابقة توصيل الأكسجين للطلب.
Clinical relevance
تؤثر استراتيجية السوائل والدورة الدموية في الفترة المحيطة بالجراحة على التروية وهي موضوع رئيسي في طب الفترة المحيطة بالجراحة، حيث يرتبط كل من نقص السوائل وزيادتها بالمضاعفات. يصف هذا المدخل المفاهيم ويلخص الأدلة التجريبية كمرجع؛ ولا يحدد خيارات السوائل أو أحجامها أو أهدافها أو علاجاتها لأي مريض.
Evidence & guidelines
لم تجد تجربة عشوائية ومراجعة منهجية مصاحبة للعلاج الموجه بالنتاج القلبي في جراحة الجهاز الهضمي الكبرى أي انخفاض حاسم في النتيجة الأولية، مما يوضح الأدلة غير المستقرة حول العلاج الموجه نحو الهدف. تدعم المراجعة المنهجية المؤشرات الديناميكية على الضغوط الثابتة للتنبؤ بالاستجابة للسوائل. توفر التجارب العشوائية الكبيرة التي تقارن البلورانيات المتوازنة بالمحلول الملحي معلومات حول النقاش حول نوع السائل. يلخص هذا الموضوع تلك الأدلة بدلاً من التوصية باستراتيجية.
History
انتقلت ممارسة السوائل في الفترة المحيطة بالجراحة على مدى العقود الأخيرة من أنظمة ثابتة وسخية نحو معايرة فردية قائمة على الاستجابة، مدعومة بمراقبة النتاج القلبي الأقل توغلاً. تمت دراسة العلاج الموجه نحو الهدف للدورة الدموية في العديد من التجارب بنتائج متباينة، وأعادت تجارب كبيرة موازية فحص الافتراضات القديمة حول نوع السائل، مقارنة المحاليل المتوازنة بالمحلول الملحي.
Debates
- هل يحسن العلاج الموجه نحو الهدف للدورة الدموية النتائج؟
- أسفرت تجارب تحسين السوائل والدورة الدموية الموجهة بالنتاج القلبي عن نتائج غير متسقة، حيث لم تثبت تجربة عشوائية رئيسية ومراجعة منهجية فائدة حاسمة في نتيجتها الأولية، مما يترك قيمة هذا النهج وأفضل تطبيق له محل نقاش.
- بلورانيات متوازنة أم محلول ملحي؟
- أثار القلق من أن المحلول الملحي الغني بالكلوريد قد يسبب حماض فرط كلور الدم والضرر مقارنات عشوائية كبيرة مع البلورانيات المتوازنة، والتي توفر نتائجها معلومات ولكنها لم تحسم بشكل كامل اختيار سائل الإنعاش.
Key figures
- Rupert M. Pearse
- Paul E. Marik
- Daniel I. Sessler
Related topics
Seminal works
- pearse-2014
- marik-2009
Frequently asked questions
- ما هي الاستجابة للسوائل؟
- الاستجابة للسوائل هي خاصية الدورة الدموية التي تزيد فيها إعطاء السوائل الوريدية بشكل كبير من حجم النفضة أو النتاج القلبي؛ ويهدف تقييمها إلى تحديد المرضى الذين سيستفيدون من السوائل وتجنب إعطائها لمن لن يستفيدوا.
- ما هو العلاج الموجه نحو الهدف للدورة الدموية؟
- إنه نهج يعاير السوائل، وأحيانًا العوامل الوعائية أو المقوية للعضلة، لتحقيق هدف دوري مراقب مثل حجم النفضة أو النتاج القلبي، بهدف تحسين توصيل الأكسجين؛ والأدلة على فائدته متباينة.