Đánh giá bệnh nhân và thu thập hồ sơ

Đánh giá bệnh nhân và thu thập hồ sơ là giai đoạn đầu tiên của quá trình thăm khám chỉnh nha, trong đó bác sĩ lâm sàng thu thập bệnh sử, thực hiện khám lâm sàng và chức năng, đồng thời tập hợp một bộ hồ sơ chẩn đoán tiêu chuẩn hóa. Các hồ sơ này thường bao gồm ảnh chụp khuôn mặt và trong miệng, mẫu nghiên cứu hoặc mẫu kỹ thuật số của bộ răng, và các phim X-quang được sử dụng để phân tích, cùng nhau tạo thành cơ sở bằng chứng để xây dựng chẩn đoán.

Definition

Đánh giá bệnh nhân và thu thập hồ sơ là quá trình lấy bệnh sử, khám lâm sàng và chức năng, và tập hợp các hồ sơ chỉnh nha tiêu chuẩn hóa (ảnh chụp, mẫu nghiên cứu và phim X-quang) cùng nhau ghi lại một ca bệnh để chẩn đoán và lập kế hoạch.

Scope

Mục này bao gồm các yếu tố của khám chỉnh nha và các hồ sơ tiêu chuẩn ghi lại một ca bệnh, cũng như lý do tại sao việc tiêu chuẩn hóa và hoàn chỉnh hồ sơ lại quan trọng đối với chẩn đoán và theo dõi sự thay đổi. Nó mô tả quá trình thu thập hồ sơ ở mức độ mô tả; nó không quy định hồ sơ nào cần thu thập cho từng cá nhân hoặc thay thế cho đánh giá lâm sàng.

Core questions

• Khám lâm sàng và chức năng chỉnh nha đánh giá những gì?
• Những hồ sơ tiêu chuẩn nào ghi lại một ca chỉnh nha?
• Tại sao việc tiêu chuẩn hóa hồ sơ hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi?
• Các hồ sơ cùng nhau cung cấp thông tin như thế nào cho danh sách vấn đề chẩn đoán?

Key concepts

• Bệnh sử và mối quan tâm chính
• Khám lâm sàng và chức năng
• Ảnh chụp khuôn mặt và trong miệng
• Mẫu nghiên cứu và mẫu kỹ thuật số
• Phim X-quang chẩn đoán
• Tiêu chuẩn hóa hồ sơ
• Điểm cơ sở để theo dõi

Mechanisms

Mỗi hồ sơ ghi lại một khía cạnh khác nhau của ca bệnh. Bệnh sử ghi lại mối quan tâm chính của bệnh nhân và tiền sử y tế, nha khoa liên quan; khám lâm sàng đánh giá bộ răng, khớp cắn, chức năng và mô mềm khuôn mặt; ảnh chụp ghi lại khuôn mặt và tình trạng trong miệng; mẫu nghiên cứu hoặc mẫu kỹ thuật số tái tạo cung răng và mối quan hệ khớp cắn để đo lường; và phim X-quang cung cấp thông tin về xương và cấu trúc xương. Việc tiêu chuẩn hóa cách thu thập từng loại hồ sơ giúp chúng có thể so sánh được giữa các bệnh nhân và theo thời gian, để các hồ sơ tương tự được chụp sau này có thể ghi lại sự thay đổi. Mô tả của Andrews về các đặc điểm của khớp cắn bình thường minh họa loại quan sát chi tiết mà các mẫu nghiên cứu và khám lâm sàng nhằm mục đích ghi lại.

Clinical relevance

Hồ sơ hoàn chỉnh, tiêu chuẩn hóa là nền tảng để đưa ra chẩn đoán chỉnh nha và mọi đánh giá tiến triển sau này, và việc hiểu rõ chúng giúp giải thích tài liệu ca bệnh. Mục này mô tả việc thu thập hồ sơ một cách tổng quát và không phải là cơ sở để quyết định bệnh nhân cá nhân nên trải qua những hồ sơ hoặc khám xét nào.

Evidence & guidelines

Thực hành chuyên nghiệp coi một bộ hồ sơ tiêu chuẩn hóa là cơ sở để chẩn đoán và ghi lại sự thay đổi, và việc lựa chọn hồ sơ X-quang nói riêng tuân theo sự biện minh dựa trên nhu cầu hơn là thu thập thường quy.

History

Thành phần của bộ hồ sơ chỉnh nha đã được củng cố trong suốt thế kỷ XX khi chụp ảnh, đúc mẫu răng và chụp X-quang tiêu chuẩn hóa trở thành thường quy. Phim cephalometric nghiêng đã cùng với ảnh chụp và mẫu nghiên cứu trở thành một hồ sơ tiêu chuẩn sau những năm 1930, và các phân tích như của Steiner và các mô tả về các chuẩn khớp cắn như của Andrews đã cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những lý do rõ ràng để thu thập và đo lường từng hồ sơ. Chụp ảnh kỹ thuật số và quét trong miệng đã thay đổi cách các hồ sơ tương tự được thu thập và lưu trữ.

Key figures

• Lawrence F. Andrews
• Cecil C. Steiner
• William R. Proffit

Seminal works

• andrews-1972
• steiner-1960

Frequently asked questions

Những hồ sơ nào tạo nên một bộ hồ sơ chỉnh nha tiêu chuẩn?

Thông thường là bệnh sử và khám lâm sàng cùng với ảnh chụp khuôn mặt và trong miệng, mẫu nghiên cứu hoặc mẫu kỹ thuật số của bộ răng, và các phim X-quang được sử dụng để phân tích, chẳng hạn như phim toàn cảnh và phim cephalometric nghiêng.

Tại sao phải lấy mẫu nghiên cứu hoặc quét kỹ thuật số?

Chúng tái tạo cung răng và khớp cắn bên ngoài miệng để có thể đo lường và so sánh vị trí răng và mối quan hệ cung răng, bao gồm cả trước và sau điều trị.